Вентральная грыжа послеоперационный период
Вентральная грыжа – послеоперационная патология, которая представляет собой дефект каркаса мышечно-сухожильного комплекса брюшной стенки в районе рубца. Статистика говорит, что грыжа такого типа возникает у около 20 % оперированных пациентов. Из этого числа у половины больных патология возникает уже на первом году после вмешательства. Другая половина пациентов наблюдают появление грыжи в течение 5 лет.
Риск развития послеоперационной грыжи повышается, если хирургическое вмешательство проходило в экстренном порядке. Если патология появилась после иссечения грыжи, то такая патология называется рецидивной вентральной грыжей.
Причины вентральной грыжи
1.Наследственность
Развитие послеоперационной грыжи во многом зависит от системной дисплазии соединительной ткани. Это нарушение заключается во врожденном недостатке соединительной ткани, а также ее видов, что определяет прочность сухожилий, связок и послеоперационных рубцов. Больные, которые имеют данное отклонение, имеют все шансы на появление в периоде после операции вентральных грыж.
Выявить заболевание можно также по некоторым типичным признакам. Таким образом, более уязвимыми считаются люди с высоким ростом, тонкой кожей, астеническим телосложением, наличие грыж в анамнезе, пластичностью суставов. При присутствии двух или трех признаков дисплазии успешность пластической операции будет лишь в случае применения синтетических имплантов.
2.Нарушение регенерации (заживления ран)
Любое хирургическое вмешательство предусматривает проникновение в организм инструментария и перевязочного материала. Естественно, все проходит в стерильных условиях, однако случаются ситуации, когда в рану может попасть возбудитель инфекции. В таких случаях начинается воспаление и нагноение раны.
Угрозы жизни пациенту нет, но воспалительный процесс может существенно повлиять на формирование рубца, тем самым, делая его максимально восприимчивым и менее прочным. Это не означает, что грыжа появится обязательно, но риск ее развития повышается. Также непереносимость шовного материала, которая встречается довольно редко, может стать причиной отторжения и расхождения краев послеоперационной раны.
3.Пренебрежение постоперационным режимом
В этот комплекс причин входит невыполнение правил послеоперационного периода и пренебрежение рекомендациями специалистов и восстановительным режимом. Иногда такое легкомысленное отношение к себе может дорого обойтись пациенту. Всегда послеоперационная рана воспринимается визуально, то есть, снаружи. После 2-х недельного заживления раневых краев пациент чувствует улучшение состояния, и, видя рубцевание, начинает нагружать себя физически.
Процесс наружного рубцевания может проходить в пределах нормы, однако – это еще не показатель быстрого внутреннего заживления. Самой латентной в плане срастания является апоневротическая часть раны, которая отвечает за целостность брюшной стенки. У разных возрастных групп – индивидуальные сроки созревания рубца. У молодых людей – это 3-4 месяца, у людей после 50 лет – 6-8 месяцев, у пациентов с сопутствующими патологиями – до 1 года. Эти данные дают возможность врачу-хирургу ориентироваться в сроках назначения ношения бандажа и соблюдения реабилитационных мероприятий.
4.Сопутствующие патологии
Существует ряд заболеваний, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления и ухудшением кровотока. К ним относятся:
Бронхиальная астма
Запоры
Бронхиты
Аденома простаты
Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь
Атеросклероз
Ишемическая болезнь сердца
Ожирение и пр.
Таким образом, края раны испытывают постоянное напряжение, нарушается нормальная микроциркуляция и иннервация, что приводит к быстрому нарушению формирования плотного рубца. Если пациент страдает одним из перечисленных заболеваний, то риск появления вентральной грыжи соответственно возрастает. Уменьшить влияние соматических патологий можно, пройдя курс лечения и добившись стойкой ремиссии.
Важным моментом можно считать наличие лишних килограммов. Когда имеют место случаи огромных и многократно оперированных грыж, то подготовка к операции в обязательном порядке должна включать снижение веса до нормальных показателей.
5.Погрешности в наложении швов
Эта причина является самой редкой, однако техника наложения шва хирургом играет немаловажную роль. Неправильный выбор степени натяжения краев раны может со временем оказаться причиной образования дефектных участков и повторных грыж.
Диагностика вентральных грыж
Анализируя причины возникновения вентральных грыж, установление точного диагноза не представляет труда. Но есть категория пациентов, у которых из-за наличия лишнего веса и значительного жирового отложения на передней брюшной стенке диагностика может вызывать некоторые затруднения. В таких ситуациях вспомогательными методами – магнитно-резонансному исследованию, компьютерной томографии и УЗИ, можно выявить патологию.
Обследования
Перед операцией вентральной грыжи врачом назначается ряд необходимых обследований: общий анализ мочи, биохимический и общий анализ крови, анализы на ВИЧ, гепатит В, С, сифилис; при наличии грыж больших размеров – спирография, ЭКГ, наличие ФЛГ за текущий год. Пациенты старше сорока лет дополнительно направляются на консультацию к терапевту.
Показания к операции вентральной грыжи
Абсолютными показаниями к проведению оперативного вмешательства являются осложненные формы грыж – ущемление, при рецидивных и послеоперационных грыжах – спаечная кишечная непроходимость.
Операция вентральная грыжа
Вентральная грыжа лечится хирургическим методом. Небольшие дефекты устраняются с помощью закрытия местными тканями. Большие дефекты подобным образом устранить сложно из-за возможности нарушения кровообращения, повышения внутрибрюшного давления, вследствие чего может развиться дыхательная недостаточность.
Поэтому при лечении во время операции вентральной грыжи больших размеров используется сетчатый имплантат, который позволяет закрывать большие дефекты, без опасений, что сетка может срастись с внутренними органами.
Вентральная грыжа: лечение, достоинства и недостатки
Натяжная герниопластика (традиционная)
Данная методика используется чаще всего и является самой древней. Суть самой операции состоит в ушивании дефекта хирургическим нерассасывающимся шовным материалом. Этот способ наиболее эффективен при вентральных грыжах небольших размеров, а также при отсутствии риска рецидивирования.
Достоинствами метода являются:
Простота техники
Доступность стоимости расходных материалов и оборудования
Недостатки:
Риск рецидивирования до 30%
Проблемы дыхательной системы вследствие натяжения раны
Выраженный болевой синдром
Ненатяжная герниопластика
Суть этого метода заключается в установке протеза из синтетического материала на место дефекта. В качестве заплатки используется полипропиленовая сетка, которая располагается между кожей и фасцией.
Достоинства метода:
Высокая надежность
Низкая вероятность рецидива
Низкий болевой синдром
Профилактика дыхательных расстройств
Сочетание полной пластической реконструкции с абдоминопластикой в случае значительных размеров грыж
Недостатки:
Дороговизна материалов
Высокий риск осложнений
Возможность отторжения
Ощущение пациентом присутствия чужеродного материала
Вероятность развития непроходимости кишечника в некоторых случаях
Лапароскопические методы (протезирующая герниопластика)
Это абсолютно новый и технически совершенный метод лечения вентральных грыж. В ходе операции в брюшную полость помещается сетчатый имплантат, не используя никаких разрезов. Это исключает последующее инфицирования раны.
Достоинства способа:
Малоинвазивность
Невыраженный или полностью отсутствующий болевой синдром
Исключение дальнейшего рецидива
Быстрое восстановление пациента
Возвращение к физическим нагрузкам в краткие сроки после операции
Недостатки:
Высокая стоимость материалов для вмешательства
Требование наличия высокотехнологичного оборудования
Необходимость дополнительного обучения персонала
Вентральная грыжа: операция лапароскопическим методом
Для проведения вмешательства хирург производит несколько проколов брюшной стенки. Для этого делаются небольшие разрезы, которые не травмируют мышечную часть, а только кожу. Этот факт благоприятно влияет на послеоперационный период, значительно сокращая его, и не доставляет болевых ощущений, что особенно важно для всех пациентов.
Проколы производятся хирургом специальным инструментарием – троакаром. По нему вводится в брюшную полость лапароскоп, к которому подключен источник света и передатчик изображения на монитор. Таким образом, специалист наблюдает за своими движениями изнутри тела.
С помощью дополнительных троакаров вводятся инструменты для выполнения операции. Через один троакар проводится зажим для захвата ткани, которым устанавливается сетчатый имплантат. Другим – закрепляется синтетическая сетка швами или специальными скобками.
Операция длится около 1 часа под общим наркозом. Пациент находится в стационаре 1-2 дня под полным контролем медицинского персонала во избежание непредвиденных осложнений и реакций организма.
Абдоминопластика
При наличии грыжи большого размера рекомендуется применение грыжесечения в сочетании с абдоминопластикой – хирургическая операция, корректирующая излишки жира, жировой ткани, растянутые мышцы передней брюшной стенки.
Реабилитационный период после хирургического вмешательства длится две-три недели, пять дней из которых, необходимо провести в стационаре. Занятия спортом и физические нагрузки допустимы через пару месяцев.
Предупреждение осложнений в раннем послеоперационном периоде
Послеоперационный период у пациентов, которые перенесли иссечение вентральной грыжи, очень индивидуален. Состояние больного зависит от многих факторов, в список которых включаются качество подготовки, объем операции и выбор хирургической методики. Однако, в любом случае, следует обратить внимание на комплексную профилактику осложнений, возможных после вмешательства любого вида. Таким образом, следует предпринять меры по предупреждению таких патологий:
Легочно-сердечная недостаточность
Застойная пневмония
Интоксикация и обезвоживание
Расстройства желудочно-кишечного тракта
Нарушение кровообращения в тканях
Пролежни
В послеоперационной стадии лечения следует проводить:
Ежедневные перевязки и пункции
Плотное бандажирование
Применение антибактериальных средств 5-6 дней
Комплексное введение витаминов группы В и С
Физиотерапевтические процедуры
Своевременное назначение и применение полного комплекса послеоперационных мероприятий позволит добиться быстрого заживления раны в большинстве случаев.
Реабилитация и временная нетрудоспособность
Стандартный срок пребывания больных в стационаре составляет от 3 до 7 дней. Однако современные методы лечения послеоперационных грыж дают возможность многим больным отправляться домой уже на следующий день. Временная нетрудоспособность также зависит от локализации грыжи, от ее размера и возрастной категории пациента. Послеоперационная реабилитация может составлять 3-6 недель, но физическими нагрузками стоит заняться не ранее, чем через полгода, когда пройдет полная эволюция рубца. Рекомендовано заниматься лишь дозированным и легким трудом.
На протяжении всего восстановительного периода следует носить специальное белье или бандаж, особенно после иссечения больших вентральных грыж. Отдельный совет пациентам, которые употребляют табак: следует немедленно отказаться от вредной привычки! Табакокурение не способствует быстрому восстановлению тканей, а, наоборот, вызывает длительную регенерацию и ломкость сосудов.
Профилактика послеоперационных грыж
Учитывая этиологию, патогенез и принципы лечения вентральных грыж, можно определить меры профилактики заболевания. Базовым аргументом считается создание благоприятных условий для обеспечения своевременной диагностики и поддержания здорового образа жизни. Сюда входит комплекс мероприятий по организации занятий физической культурой, общим оздоровлением, систематические профилактические осмотры. Особую роль следует отвести послеоперационным больным, которые страдают заболеваниями с повышением внутрибрюшного давления (запоры, патологии дыхательной системы, аденома предстательной железы и пр.).
Немаловажную роль играет гигиена беременности, питания, а также предупреждение инфицирования, соблюдение асептических и антисептических норм. Наряду с этим стоит и квалификация медицинского персонала, который должен проходить необходимую сертификацию и практику. Именно от действий пластического хирурга, от выбора пластики вентральной грыжи, бережного отношения к тканям и грамотного дренирования раны может зависеть успех лечения.
Вас интересует операция при вентральной грыже в СПб и цены на нее, задайте свои вопросы опытному пластическому хирургу – Андриевскому Андрею Николаевичу. Для этого просто напишите письмо на почту doctor@plastiksurgery98.ru или воспользуйтесь формой обратной связи.
Кроме того, Вы можете договориться о консультации, позвонив Андрею Николаевичу по телефону (921) 946-53-20. Он обязательно поможет Вам!
Записаться на прием:
Задать вопрос!
Источник
Само название указывает на то, что данная грыжа возникает после ранее выполненной операции на органах брюшной полости и расположена в области послеоперационного рубца.
Грыжевое выпячивание может появиться сразу после операции или спустя какое то время, иногда через несколько лет. Частота возникновения этого вида грыж после открытых операций на органах брюшной полости по данных разных авторов достигает 10–20%.
Симптомы послеоперационной вентральной грыжи
В зависимости от своего расположения, размеров и содержимого, она проявляется различными симптомами – от незначительного чувства дискомфорта до выраженных болей при небольших физических нагрузках, тошноты, запоров и рвоты. Самым грозным осложнением грыжи является ущемление расположенных в ней органов.
Причин возникновения послеоперационных грыж несколько. Чаще всего это инфекция в ране после операции, препятствующая нормальному заживлению тканей. Немаловажное значение имеют наличие генетических дефектов в формировании соединительной ткани и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь легких (ХОБЛ) и др.
Кроме того, к появлению грыжи могут приводить большие физические нагрузки в раннем послеоперационном периоде. Редко к образованию грыжи могут приводить технические дефекты ушивания раны при первичной операции или некачественный шовный материал.
Диагностика послеоперационной вентральной грыжи
Диагностируется послеоперационная грыжа при осмотре пациента врачом. Как правило этого бывает достаточно. Однако в сомнительных случаях или для выбора характера операции используются дополнительные методы обследования – УЗИ, КТ, МРТ. Реже применяются рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта – рентгенография желудка и ирригоскопия (контрастирование толстой кишки). Они позволяют уточнить размеры ворот грыжевого мешка, определить его содержимое и выявить другие дефекты в рубце, что в конечном итоге может повлиять на объем оперативного вмешательства.
Лечение послеоперационной вентральной грыжи
Операция при послеоперационной грыже, как и при любой другой, заключается в ликвидации грыжевого выпячивания с вправлением содержимого в брюшную полость и закрытии дефекта брюшной стенки.
Грыжевой мешок может быть иссечен, если он большой, либо вправлен в брюшную полость вместе с содержимым при малых размерах.
Закрытие дефекта осуществляется либо собственными тканями, либо с помощью сетки. Согласно рекомендациям Европейского и Российского обществ герниологов предпочтение следует отдавать протезирующим операциям, т.е. с использованием сетки. Это связано с тем, что число рецидивов после пластики собственными тканями значительно больше.
Существует два подхода к имплантации сетки – открытый и с применением видеоэндоскопической техники.
Выбор способа операции зависит от нескольких причин: это размеры грыжевых ворот, количество ранее перенесенных операций на брюшной полости, наличие сопутствующих заболеваний, личный опыт хирурга и оснащенность клиники. Хирурги клиники Рассвет имеют опыт выполнения всех видов операций.
Следует отметить, что реабилитационный период после операций по поводу послеоперационной грыжи в большинстве случаев более длительный в сравнении с другими грыжами. Это связано с большей травматичностью вмешательства.
Автор:
Источник
Обсуждаются основные вопросы хирургической тактики при больших и гигантских послеоперационных грыжах у пациентов старших возрастных групп. В результате анализа причин рецидивов грыжи, причин развития послеоперационных осложнений выявлена необходимость применения алгоритмизированного подхода к выбору метода пластики передней брюшной стенки, определены критерии возможности проведения оперативного пособия у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, а также программа предоперационной подготовки.
Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) принято относить к числу наиболее сложных проблем современной герниологии. По мнению большинства авторов операции по поводу ПВГ у больных старших возрастных групп сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений (15-33%), высоким уровнем летальности (7-25%) и частым рецидивированием грыж (18-44%) [2,3]. В связи с этим больным старших возрастных групп с неущемленными ПВГ зачастую отказывают в плановом оперативном лечении, мотивируя это, прежде всего, наличием выраженной сопутствующей патологии, что в свою очередь приводит к закономерному возрастанию числа неотложных операций уже по поводу ущемленных ПВГ в данной возрастной группе.
По мнению большинства исследователей отдаленные результаты операции при ПВГ зависят от метода пластики дефекта передней брюшной стенки. При этом непосредственные результаты связаны с различной толерантностью больных старших возрастных групп к неизбежному повышению внутрибрюшного давления, возникающему при перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и, тем более, при сведении краев грыжевых ворот [1]. Аутоаллопластика грыжевого дефекта, характеризуется наименьшим числом рецидивов грыжи, но в тоже время часто сопровождается нарушениями функции внешнего дыхания и оказывает значимое влияние на системную гемодинамику. Очевидно, что операции, проводимые пациентам старших возрастных групп по поводу ПВГ без соответствующей предоперационной подготовки, либо не являются адекватными для профилактики рецидива ПВГ, либо сопровождаются клинически значимыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде [5]. Для оптимизации лечебной тактики у пациентов старшей возрастной группы с ПВГ было проведено исследование, имевшее своими принципиальными задачами установление факторов, достоверно оказывающих влияние на возникновение рецидива заболевания, определение вариантов оперативных вмешательств, характеризующихся лучшими непосредственными и отдаленными результатами, разработка моделей натяжной и ненатяжной пластики для прогнозирования в предоперационном периоде толерантности пациентов к послеоперационному изменению внутрибрюшного давления, выявление факторов, ограничивающих возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими ПВГ. Непосредственной практической задачей являлась разработка алгоритма выбора метода оперативного вмешательства и составления программы предоперационной подготовки при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими ПВГ.
На первом этапе исследования ретроспективному анализу были подвергнуты 198 клинических случая у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу ПВГ . При этом у 57 (29%) пациентов имели место обширные (по классификации В,В, Жебровского, 1990) грыжевые дефекты передней брюшной стенки, полностью занимавшие одну анатомическую область, у 141 (71%) пациента имели место гигантские грыжевые дефекты, занимавшие две, три и более анатомических областей (классификация В.В. Жебровского, 1990 г.). Все пациенты с ПВГ были оперированы в плановом порядке. 102 (51%) пациентам выполнена пластика грыжевого дефекта местными тканями, 96 (49%) пациентам была выполнена протезирующая аутоаллопластика грыжевого дефекта.
В раннем послеоперационном периоде местные послеоперационные осложнения имели место у 51% пациентов (серомы – 25%, нагноение послеоперационной раны – 26%). Системные послеоперационные осложнения развились у 25% пациентов (послеоперационная пневмония – 15%, инфаркт миокарда – 2%, ТЭЛА – 8%).
Отдаленные результаты у пациентов ретроспективной группы оказались следующими. Рецидив ПВГ (телефонный опрос, повторные госпитализации) в течение 3 лет выявлен у 43 (22%) из 198 пациентов. После проведенной пластики местными тканями рецидив ПВГ имел место у 38% пациентов. Протезирующая пластика передней стенки по методике on-lay сопровождалась возникновением рецидива ПВГ у 7% пациентов, ненатяжная пластика – у 8% пациентов. Рецидивов ПВГ после выполненной пластики по методикам in-lay и sub-lay выявлено не было.
Мультифакторный сравнительный анализ клинических случаев у пациентов ретроспективной группы с рецидивом ПВГ и без такового позволил выделить факторы риска возникновения рецидива ПВГ. Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива ПВГ у больных пожилого и старческого возраста, являются: нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика грыжевого дефекта только местными тканями (вероятность рецидива 29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), а также развитие послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).
Ретроспективный анализ позволил заключить, что наилучшими непосредственными и отдаленными результатами при обширных и гигантских ПВГ у пациентов пожилого и старческого возраста характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay. Очевидно, что для предупреждения рецидива ПВГ следует использовать варианты комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, on-lay), а при невозможности последней – ненатяжную аллопластику. От пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при операциях по поводу ПВГ у пациентов старших возрастных групп следует отказаться.
Отдельной проблемой хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами является повышение внутрибрюшного давления (интраабдоминальная гипертензия, ИАГ), возникающая при перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость в ходе выполнения пластики брюшной стенки и часто сопровождающаяся клинически значимыми функциональными нарушениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [4]. Особенно актуально рассмотрение данной проблемы в группе пациентов пожилого и старческого возраста, где ИАГ развивается на фоне уже имеющейся сердечной и легочной патологии. Уровень внутрибрюшного давления, повышение которого приводит к развитию клинически значимой ИАГ, до сих пор остается предметом дискуссии. До середины 1990-х годов доминировало представление о критическом значении ИАГ в 15-18 мм рт.ст. (20-25 мм вод.ст.). В 1996 году Burch была разработана классификация интраабдоминальной гипертензии [6], предусматривающая выделение четырех степеней ИАГ: I степень – 12-15 мм рт.ст., II степень – 16-20 мм рт.ст., III степень – 21-25 мм рт.ст. и IV степень – более 25 мм рт.ст. [4]. Известно, что одномоментное повышение ИАГ до III-IV степени, что имеет место при вправлении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и, тем более, при натяжной пластике грыжевого дефекта, сопровождается трудно контролируемыми и зачастую фатальными нарушениями функционирования сердечно-легочного комплекса.
В этой связи с целью проведения целенаправленной профилактики послеоперационных системных осложнений у пожилых пациентов с ПВГ была разработана методика моделирования этапа вправления содержимого грыжевого мешка («модель вправления») и этапа восстановления целостности мышечно-фасциального комплекса передней брюшной стенки («модель натяжения»). Целью создания данных моделей являлись определение толерантности пациентов к ИАГ и проведение предоперационной адаптации органов брюшной полости и грудной клетки к повышенному внутрибрюшному давлению, возникающему в ходе выполнения грыжесечения и пластики передней брюшной стенки. Методика моделирования условий вправления и натяжения заключалось в следующем. Сразу после проведения первичной спирометрии (измерялись объемы жизненной емкости легких и форсированного выдоха за первую секунду) и измерения внутрибрюшного давления (ВБД) по методике I. Kron (1984), основанной на определении давления в мочевом пузыре, у пациента моделировалась ситуация вправления грыжевого содержимого в брюшную полость (ненатяжная аллопластика); данное положение внутренних органов фиксировалось упругим бандажом в течение 1 часа. Далее проводилось повторное измерение внутрибрюшного давления и второе спирометрическое исследование, которое позволяло выявить толерантность пациента к повышению внутрибрюшного давления и степень увеличения последнего.
У пациентов, которые перенесли вправление грыжи без критических изменений показателей (объем форсированного выдоха за первую секунду снижается на 40 % и более и повышения ВБД до 22 мм рт ст и выше, производилось сопоставление краев грыжевого дефекта и в течение 1 часа моделировалась ситуация натяжной пластики передней брюшной стенки. На второй день исследования это моделирование натяжения продолжалось в течение 2 часов, с последующей ежедневной прибавкой по 2 часа. Таким образом, к 14-м суткам проведения исследования пациент 24 часа в сутки находился в бандаже. В течение первых 7-ми суток проводились ежедневный контроль уровня ВБД и спирометрия. На 14, 21 и 28-е сутки повторялись тестовые измерения показателей ВБД и спирометрия. При нормальных показателях ВБД и спирометрии этим пациентам выполнялась радикальная комбинированная аутоаллопластика передней брюшной стенки.
Пациентам, у которых было отмечено ухудшение спирометрических параметров на модели вправления, далее проводилась дозируемая контролируемая компрессия брюшной стенки упругим бандажом, цель которой заключалась в постепенной адаптации брюшной полости и легких под ежедневным контролем уровня ВБД и спирометрии. На 2-й день исследования продолжительность модели вправления составила 2 часа с последующей ежедневной прибавкой по 2 часа в сутки до 7 дня. Затем проводилась спирометрия и измерение ВБД (также как и в первом варианте). Если показатели приближались к нормальным, то таким пациентам далее создавалась модель «натяжения» и они впоследствии велись также как и в первом варианте. Пациентам без положительной динамики мы продолжали фиксировать с помощью бандажа “модель вправления”, далее проводился контроль ВБД и спирометрия. При удовлетворительных результатах еще в течение 7 суток этим пациентам проводились ежедневные «тренировки» с прибавкой по 2 часа ежедневно и к 14 суткам они также находились в бандаже 24 часа в сутки.
Для оценки практической значимости предложенной методики нами проведена апробация вышеописанных моделей на группе из 31 пациента в возрасте 65 – 84 лет с гигантскими (12 пациентов) и обширными (19 пациентов) послеоперационными вентральными грыжами. Мониторинг внутрибрюшного давления в данной группе пациентов выявил, что в среднем адаптация к абдоминальной компрессии наступает у большинства пациентов к 14-м суткам.
Методика исследования пациентов проспективной группы явилась основой лечебного алгоритма позволяющего аргументировано выбрать тот или иной вариант оперативного вмешательства («ненатяжная» или «натяжная» пластика) на основании определения возможности его проведения, а также подготовить пациента пожилого или старческого возраста с ПВГ обширных и гигантских размеров к операции. При этом возможность вправления грыжи и закрытия грыжевого дефекта с натяжением или без такового, определяется при спирометрии (возникновение критических рестриктивно-обструктивных нарушений) и измерении ВБД во время дозированного бандажирования. Степень компрессии передней брюшной стенки упругим бандажом устанавливается на основании расчета объема грыжевого выпячивания с моделированием его вправления и (или) натяжения краев грыжевого дефекта. В процессе предоперационной подготовки проводится ежедневный мониторинг внутрибрюшного давления и спирометрия.
Апробация представленного лечебного алгоритма проводилась при лечении 78 пациентов пожилого и старческого возраста с большими и гигантскими ПВГ (31 пациент проспективной экспериментальной группы и 47 пациентов проспективной основной группы), из которых у 38% пациентов имели место грыжи гигантских размеров и у 62% пациентов имели место грыжи обширных размеров. При использовании моделей вправления и натяжения было установлено, что поэтапная дозированная абдоминальная компрессия позволила подготовить к ненатяжной пластике всех больных с обширными и гигантскими ПВГ, к натяжной пластике – 89% пациентов. Особенности и результаты лечения больных в основной проспективной группе оказались следующими. Оперативное вмешательство по поводу ПВГ выполнено всем пациентам. Операции в объеме ненатяжной протезирующей пластики выполнены 11% пациентов, натяжная аутоаллопластика выполнена 89% пациентов. Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 13% пациентов (образование подкожных сером, требующих пункционного дренирования – 10%, нагноение раны – 3%). Системные осложнения возникли у 4% пациентов (ТЭЛА – 2% и послеоперационная пневмония 2%). Количество местных осложнений уменьшилось в 4 раза, а системных в 6 раз по сравнению с пациентами ретроспективной группы. Рецидивов грыжи за двухлетний период наблюдений не выявлено.
Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы. Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста являются нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика передней брюшной стенки только местными тканями (вероятность рецидива 29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), возникновение послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).
Наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay (рецидивы отсутствуют).
Разработанные модели вправления и натяжения позволяют до операции прогнозировать изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания у пациента после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно, а также проводить предоперационную подготовку (адаптацию) пациента к данным вариантам пластики.
Факторами, ограничивающими возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, являются выявленные при дооперационном моделировании натяжения величина внутрибрюшного давления 22 mmHg и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40% от должного значения, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14 суток.
Применение при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами алгоритмизированного тактического подхода, основанного на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, позволило выполнить комбинированную аутоаллопластику у 89% пациентов, снизив при этом уровень общесоматических послеоперационных осложнений до 5% и местных послеоперационных осложнений до 13%. Внедрение в клиническую практику данного алгоритмизированного подхода обусловило отсутствие рецидивов послеоперационных вентральных грыж в течение двухлетнего периода наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА:
- Белоконев В.И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом /В.И. Белоконев, СЮ. Пушкин, З.В. Ковалева //Хирургия.- 2000,- №8.- 24-26.
- Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж /В.Н Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский.- М.,2003.- 228 с.
- Измайлов С.Г., Лазарев В.М., Капустин К.В., Бодров А.А. Лечение послеоперационных вентральных грыж аппаратным способом под контролем внутрибрюшного давления. Вестник герниологии, 2004. М. С. 52-59.
- Курбонов К.М. Абдоминальный компартмент-синдром в хирургии послеоперационных грыж живота /К.М. Курбонов гигантских //Герниология.- 2004.- №3.- 28-29.
- Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005; с. 296-360.
- Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A., Franciose R . The abdominal compartment syndrome // Surg Clin North Am 1996 Aug; 76 (4): P. 833 – 842.
Статья добавлена 7 мая 2016 г.
Источник