Выписной эпикриз пупочная грыжа

История болезни – хирургия (пупочная грыжа)

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент V курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С.

МОСКВА 2002.

Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна

Возраст: 72 года.

Профессия: На пенсии.

Адрес: г.Москва,

Дата написания ИБ: 9.IV.2002 год.

Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого
выпячивания.

Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.

Anamnesis Morbi.

Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление
выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической
нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились
заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после
физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый
характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в
ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение.

Anamnesis Vitae.

Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и
отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых
профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась
хорошо.
Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей
Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия
ф.к.II.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз,
травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х
разовое.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание
ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического
телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы
телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен,
отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие
отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.
Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не
изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не
деформированы, безболезненны.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная,
симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в
акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17
в минуту.

Пальпация
Без особенностей.

Перкуссия

Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких.
Правое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое:

Спереди на 3,5 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного
позвонка.

Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный
звук.

Аускультация
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалобы.
На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести
в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала
гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения
артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3
месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.

Осмотр
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной
области не наблюдается.

Пальпация
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от
среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный.
Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего
наполнения.

Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя – на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis
sinistrae

Левая – в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см.
Поперечник сосудистого пучка – 8 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать
не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный
справа, слева – отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних
мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает
над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ
Жалоб нет.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
Грубой неврологической сиптоматики нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы при поступлении: На боли в области грыжевого выпячивания,
носящие «тянущий» характер.

Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный живот мягкий,
в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется платное не
вправимое в брюшную полость образование размерами 1х2 см. Кашлевой толчок –
не проводится.

Жалобы (на момент курации)

Не предъявляет

Осмотр.

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым
налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в
области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная
болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-
ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку
пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы
отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не
удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной
дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо
положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи –
отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо-
Робсона – отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.
Дуга 9 см.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника
ритмичный, средней громкости.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого
выпячивания около 3-х суток назад, данных объективного обследования:
наличие плотного невправимого образования размерами 1х2 см. в области
грыжевого выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен
предварительный диагноз – «ущемленная пупочная грыжа»

План Обследования.

1. Обзорная R-грамма брюшной полости.

2. Общий анализ мочи;

3. Общий анализ крови;

4. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;

5. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);

6. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;

8. Флюорография грудной клетки;

План лечения

1. Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Анализ мочи от 8/IV/2002
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция – кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела – abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;

Общий анализ крови от 8/IV/2002
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7

Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

Осмотр дежурного терапевта в приемном отделении.

Обективно: состояние относительно удовлетворительное, дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм
синусовый, правильный, ЧСС-120, высокий R в V1-V2 неизвестной давности.
Диагноз: ИБС, Артериальная гипертензия, кардиосклероз. В госпитализации в
терапевтическое отделение не нуждается.

8/IV/2002 15:00-15:30 Операция «грыжесечение с пластикой передней брюшной
стенки по Мейо»

Под ЭТН разрезом окаймляющим пупок рассечена кожа, клетчатка. Выделен
и вскрыт грыжевой мешок. Последний содержал прядь сальника. Сальник
перфорирован, тусклого цвета. Сальник иссечен в пределах неизмененных
тканей, гемостаз. Рана ушита послойно. Швы на кожу.

ДНЕВНИК

9/IV/2002

Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при
аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные,
ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая
бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.

10/IV/2002

Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области
затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой
антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д
170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны
сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий,
умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых
сложностей. Возраст больной, четкая связь с анамнезом: «Больна в течение
последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области
пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее
обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в
области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки
(принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не
купировались приемом анальгина и Но-Шпа.»; наличие грыжевого выпячивания на
передней брюшной стенке в области пупка, плотно-эластической консистенции,
невправимое в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится, позволяют с
уверенностью поставить диагноз. 1. Сомнения могут возникнуть лишь в
отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь помогает правильно
собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. 2. Острый
холецистит – характерно возникновение острых болей в области правого
подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей в
правое надплечье и лопатку. 3. Резкое возникновение болей в эпигастральной
области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого
органа. 4. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую
подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области
характерно для острого аппендицита.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.

Т.к. у больной ущемленная пупочная грыжа, необходимо проведение
срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной
стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и
перфорации кишки.

1. Перевязка области послеоперационной раны.

2. Sol. Baralgini 5,0 – в/м

D.S. при болях.

3. при появлении признаков воспаления целесообразно назначить
антибиотики широкого спектра действия.

Пупочная грыжа — патологическое состояние, при котором органы брюшной полости выходят под кожу в области пупка. Выпячивание хорошо заметно в положении стоя и значительно уменьшается в размерах (или исчезает), когда пациент лежит.

На передней и боковых стенках живота находятся пучки мышц брюшного пресса. В центре живота они соединяются между собой. Место их соединения называется белой линией. Она располагается вертикально, от грудины до лобка. Состоит белая линия из соединительной ткани, сверху она толще и шире, книзу сужается и истончается. В середине белой линии находится пупочное кольцо — это округлое или щелевидное отверстие. Во внутриутробный период через него проходит пупочный канатик (пуповина), соединяющий плод с плацентой. После появления ребенка на свет и отпадания у него пуповины пупочное кольцо закрывается и зарастает рубцовой тканью. В процессе стягивания пупочного кольца участвуют мышцы брюшного пресса.

Так как в самом пупочном кольце нет ни жировой клетчатки, ни мышц, оно является наиболее уязвимым местом на передней стенке живота. А при наличии определенных негативных факторов на этом участке может образоваться грыжа.

Грыжа состоит из трех частей: грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого:

• В данном случае грыжевыми воротами (отверстием, через которое выходит орган или его фрагмент) являются пупочное кольцо или пупочный канал. Пупочный канал — это щель, располагающаяся между белой линией живота и пупочной фасцией (внутренней оболочкой из соединительной ткани), через него проходит почечная вена.
• Грыжевым мешком является пристеночный листок брюшины, выпячивающийся внутренними органами. Брюшина — это тонкая серозная оболочка, выстилающая внутренние стенки брюшной полости и внутренние органы. Она состоит из двух листков: пристеночного (покрывающего брюшные стенки) и висцерального (обволакивающего органы).
• Содержимое грыжевого мешка — это выпячивающиеся органы (чаще всего сальник, кишечные петли).

Пупочные грыжи могут возникнуть у человека любого пола и возраста, но чаще развиваются у женщин. Это объясняется тем, что пупочное кольцо нередко растягивается во время беременности. Также перед этой патологией больше уязвимы люди старше 40, нежели пациенты более младшего возраста.

Виды пупочных грыж

Пупочные грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденные возникают из-за нарушения развития тканей пупочного кольца во внутриутробный период. Диагностируются такие грыжи непосредственно после рождения ребенка или в течение первого месяца жизни малыша. Приобретенные выпячивания появляются из-за слабости мышц/связок живота и повышения внутрибрюшного давления вследствие поднятия тяжестей, сильного смеха, громкого плача или крика и т.д.

Пупочные грыжи делятся на косые и прямые. Косая грыжа возникает при выхождении внутренних органов через пупочный канал — он сам по себе имеет косое направление. Но при дальнейшем прогрессировании такое выпячивание распрямляется.

Также пупочные грыжи могут быть:

• Вправимыми. Такую грыжу можно вправить рукой. Ее содержимое легко перемещается из грыжевого мешка обратно в брюшную полость.
• Невправимыми. Такими грыжи становятся при ущемлении, срастании содержимого с грыжевым мешком или развитии воспаления.

Причины развития пупочных грыж

Главной причиной появления пупочных выпячиваний является совокупность слабости брюшной стенки и пупочного кольца и повышения внутрибрюшного давления. Возникновению этих факторов способствуют:

• генетическая предрасположенность (наследственная слабость забрюшинной фасции — соединительной оболочки);
• беременность (особенно после 30 лет);
• ожирение;
• повышенные физические нагрузки;
• асцит (водянка живота);
• быстрорастущие опухоли в брюшной полости (как доброкачественные, так и злокачественные);
• наличие рубцов вследствие оперативного вмешательства;
• диастаз (расхождение) прямых мышц живота;
• хронические запоры;
• малоподвижный образ жизни;
• резкое похудение;
• осложненные роды;
• травмы живота;
• сильный смех, надрывный кашель.

Риск развития пупочной грыжи в детском возрасте повышают следующие факторы:

• врожденный гипотиреоз (повышенная активность щитовидной железы);
• дисбактериоз кишечника;
• болезнь Дауна;
• наследственность (если у отца или матери в детстве наблюдалась пупочная грыжа, то существует большая вероятность ее развития в таком же возрасте у ребенка);
• недоношенность.

У маленьких детей (до 5 лет) возникновение приобретенных грыж нередко обусловлено замедленным смыканием пупочного кольца. Обычно пупочное кольцо закрывается после отпадания пуповины. Но в ряде случаев этот процесс растягивается. Часто пупочная грыжа не доставляет малышу никаких неприятных ощущений, а после укрепления пупочного кольца (это происходит к 2-5 годам) проходит сама собой. Но ребенка в любом случае необходимо показать врачу, который решит, нужно ли прибегать к хирургическому лечению или следует выбрать тактику наблюдения.

Симптомы пупочной грыжи

Симптомами пупочной грыжи являются:

• опухолевидное выпячивание в области пупка, уменьшающееся или исчезающее в лежачем положении;
• изменение цвета кожи в области пупка;
• боли в животе;
• тошнота и рвота;
• запоры, метеоризм;
• чувство тяжести в желудке после еды.

На ранних стадиях о развитии пупочной грыжи может свидетельствовать лишь наличие выпячивания, остальные симптомы часто отсутствуют.

Осложнения пупочной грыжи

Наиболее распространенным осложнением является ущемление пупочной грыжи. Это обусловлено тем, что содержимое грыжевого мешка практически всегда больше грыжевых ворот. Поэтому риск ущемления внутренних органов выше, чем при других разновидностях грыж. Ущемление может произойти при физических нагрузках, запорах, смехе, кашле. Последствиями этого состояния способны стать нарушение кровообращения и воспалительные процессы в ущемленных органах. При ущемлении тканей брюшины может развиться перитонит (воспаление брюшины). Даже если грыжа не вызывает особых беспокойств, откладывать ее лечение на потом не стоит. Обратиться к врачу немедленно следует при наличии признаков ущемления, к которым относятся:

• напряженность выпячивания;
• повышение температуры внутри грыжи (на ощупь образование горячее);
• исчезновение возможности вправления грыжи;
• сильная боль в области пупка;
• симптомы интоксикации организма: высокая температура, головная боль, тошнота и/или рвота.

Также встречаются следующие осложнения:

• воспаление грыжи;
• застой в кишечнике каловых масс, кишечная непроходимость.

Диагностика пупочной грыжи

Сначала будет осуществлен осмотр хирургом. Затем могут быть назначены следующие исследования:

• УЗИ выпячивания и органов брюшной полости;
• рентгенологические исследования желудка и кишечника;
• герниография (рентгенологическое исследование грыжевого мешка с применением контрастного вещества);
• компьютерная томография;
• эндоскопическое обследование кишечника.

Если у пациента наблюдаются нарушения пищеварения или запоры, ему может понадобиться консультация гастроэнтеролога и/или диетолога.

Лечение пупочной грыжи

Лечение пупочной грыжи у взрослых и детей старше 5 лет осуществляется только хирургическими методами. Исключения представляют собой случаи, в которых операцию нельзя провести из-за наличия у пациента противопоказаний (то есть такое вмешательство может значительно сказаться на состоянии его здоровья или даже представлять опасность для жизни). В таких ситуациях применяется консервативное лечение, включающее в себя:

• ношение специального бандажа;
• массаж живота;
• лечебную гимнастику, направленную на тренировку мышц брюшного пресса и стягивание пупочного кольца (при отсутствии противопоказаний).

Хирургическое лечение грыжи

Герниопластика (устранение грыж хирургическим путем) бывает классической (в коже живота делают разрез, через который и осуществляются дальнейшие действия) и лапараскопической (операция производится через точечные проколы в коже с помощью оптического прибора лапароскопа — это менее травматичный метод, после которого пациент быстро восстанавливается). Классическую операцию делают под как под наркозом, так и под местным или регионарным (спинальная анестезия) обезболиванием, лапароскопическая операция проводится только под общей анестезией. Само хирургическое вмешательство любым из перечисленных способов может осуществляться:

• С натяжением тканей. Пупочное кольцо ушивают в поперечном и вертикальном направлении. Если у пациента слишком много жировой ткани, в ходе операции удаляют излишки. Такой метод подходит для небольших грыж.
• С применением сетчатых имплантов. Это своеобразная заплатка, которую закрепляют над пупочным кольцом или под ним. Данный способ можно применять при наличии грыж любого размера, даже крупных.

Детям до 5 лет операции делают редко (в основном их проводят при ущемлении грыж). Как уже упоминалось, у таких маленьких пациентов выпячивания часто проходят сами по себе. Поэтому применяется консервативная терапия, заключающаяся в использовании бандажных повязок или пластыря, назначении лечебного массажа и специальной гимнастики.

Профилактика пупочных грыж

Профилактика пупочной грыжи направлена на укрепление мышц живота и избежание повышения внутрибрюшного давления. Для того чтобы не накапливались лишние килограммы и не возникали запоры и, стоит придерживаться здорового питания. Если избыток веса уже есть, следует постепенно (не резко!) от него избавиться. Укрепить мышцы живота поможет регулярная умеренная физическая активность, включающая в себя упражнения на пресс. Следует избегать сильных физических нагрузок и поднятия тяжестей.

Во время беременности рекомендуется носить специальный бандаж (только после консультации с врачом — это приспособление показано не всем будущим мамам).