Задачи по хирургии грыжа

ЗАДАЧА № 1 : При обследовании у больной было обнаружено выпячивание овальной формы в пахово- бедренной области. Назовите вид грыжи. Укажите отличительные признаки паховых и бедренных грыж. Представьте схематично оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.

ЗАДАЧА № 2 : В хирургическое отделение поступила больная с диагнозом “левосторонняя бедренная грыжа”. Укажите, через какое анатомическое образование под пупартовой связкой чаще всего выходят бедренные грыжи? Назовите стенки бедренного канала, внутреннего и наружного бедренных колец.

ЗАДАЧА № 3 : В хирургическую клинику поступила больная с правосторонней бедренной грыжей. Во время грыжесечения возникло сильное кровотечение. Объясните, что такое “corona mortis”. Представьте схематично пластику бедренного канала по Бассини и Руджи-Парлавеччо“.

ЗАДАЧА № 4 : В хирургическое отделение поступил больной с пупочной грыжей живота. Назовите этапы операции-грыжесечения и представьте схематично пластику пупочного кольца по Лексеру, Сапежко, Мейо.

ЗАДАЧА № 5 : В хирургическое отделение поступил больной с грыжей белой линии живота. Назовите слабые места белой линии живота, этапы операции грыжесечения и пластики белой линии живота.

ЗАДАЧА № 6 : Во время выполнения срединной лапаротомии у ребенка 10 лет хирург рассек ткани справа от пупочного кольца. В ране возникло венозное кровотечение, В чем заключается ошибка врача? Какая топографо-анатомическая особенность кровоснабжения передней брюшной стенки объясняет данное осложнение ? Укажите другие источники кровоснабжения передней брюшной стенки.

ЗАДАЧА№ 7 : При медицинском обследовании у детей в возрасте до двух лет часто обнаруживаются грыжи белой линии живота и пупочного кольца. Какие особенности топографо-анатомического строения белой линии живота в данном возрасте определяют возникновение грыж? Какова оперативная тактика хирурга при подобной патологии ?

ЗАДАЧА № 8 : Во время операции по поводу правосторонней бедренной грыжи при выделении шейки грыжевого мешка возникло сильное кровотечение. Укажите возможный источник кровотечения. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.

ЗАДАЧА № 9 : При обследовании в хирургическом отделении у больного было выявлено опухолевидное образование в пахово-бедренной области. Какие топографо-анатомические признаки бедренных и паховых грыж позволяют произвести хирургу дифференциальную диагностику? Представьте оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.

ЗАДАЧА № 10 : В хирургическое отделение поступила больная с диагнозом

”левосторонняя бедренная грыжа”. Через год после операции грыжесечения по способу Руджиу больной возникла паховая грыжа с той же стороны. Какие ошибки в технике исполнения могли привести к данной патологии? Укажите последовательность действий во время операции.

ЗАДАЧА № 11 : В хирургическое отделение поступил ребенок трёх лет с небольшим выпячиванием в области пупочного кольца. После выполнения доступа хирург обнаружил, что пупочное кольцо незначительно растянуто. Была выполнена операция – пластика грыжевых ворот по Сапежко. Перечислите слабые места передней брюшной стенки, порядок действий при этой операции. Предложите щадящий объем оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 12 :В хирургическое отделение поступила больная 15 лет с ущемленной пупочной грыжей, ожирением II степени. После выполнения доступа и грыжесечения хирург выполнил пластику грыжевых ворот по Лексеру. Перечислите порядок выполнения этой операции. Предложите более надежный вариант операции в этом возрасте.

Эталоны ответов на ситуационные задачи

ЗАДАЧА №1 : Бедренная грыжа. В отличии от паховой располагается под паховой связкой, меньших размеров, не опускается в мошонку.

ЗАДАЧА № 2 : Через сосудистую лакуну, редко через мышечную (грыжи Гессельбахера). Стенки бедренного канала: передняя– серповидный край широкой фасции бедра; латеральная – бедренная вена; задне-латеральная – подвздошно-гребешковая фасция. Стенки внутреннего бедренного кольца: спереди– паховая связка; сзади – гребешковая (куперовская) связка; медиально – жимбернатова связка; латерально– бедренная вена; со стороны брюшной полости- прикрытие поперечной фасцией живота. Наружное бедренное кольцо – овальная ямка (hiatus saphenus), ограничено листками поверхностного листка собственной фасции бедра (fascia lata).

ЗАДАЧА № 3 : Запирательная артерия отходит от нижней эпигастральной (надчревной) и располагается позади паховой связки (снизу, сверху). Может повреждаться при расширении раны и вызывать сильное кровотечение.

ЗАДАЧА № 4 : Этапы: 1. Оперативный доступ (продольный, поперечный, овальный); 2. Обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие грыжевого мешка, вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, прошивание и перевязка шейки, пересечение и удаление грыжевого мешка; 3. Пластика пупочного кольца.

ЗАДАЧА № 5 : Сквозные щелевидные промежутки по ходу белой линии живота. Этапы операции: 1. Оперативный доступ; 2. Обработка грыжевого мешка; 3. Пластика грыжевых ворот (швы на щелевидные промежутки белой линии живота.

ЗАДАЧА № 6 : Во время срединной лапаротомии пупочное кольцо обходится только слева, т.к. справа к кольцу подходит круглая связка печени, представляющая собой в 85-90% случаев облитерированную пупочную вену. При наличии не облитерированной вены в 10-15% случаев и обходя пупочное справа возникает венозное кровотечение. Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется ветвями 6 межреберных и 4 поясничных артерий, верхнебрюшной и поверхностной надчревной артериями. Вены образуют сеть анастомозов между системами верхней и нижней полыми и воротной венами.

ЗАДАЧА № 7 : Грыжи пупочной области в возрасте до 2 лет обусловлены особенностями топографо-анатомического строения белой линии живота: волокна, образующие белую линию тонкие, без перекреста переходят на противоположную сторону между пучками имеются отверстия до 1 см в длину. Эти щели служат воротами для грыж белой линии. Частое возникновение пупочных грыж обусловлено тем, что в верхней полуокружности пупочного кольца пупочная фасция отсутствует или очень слабо развита – это и создает предпосылки для возникновения грыж.

ЗАДАЧА № 8 : Кровотечение возникло при повреждении a.obturatoria, которая в 20-25% случаев отходит не от основного ствола внутренней подвздошной артерии, а от наружной подвздошной или нижней подчревной. В этом случае запирательная артерия лежит и медиально и кпереди от запирательного канала в лакунарной связке и более легко повреждается при выделении грыжевого мешка. Оперативное пособие по Бассини – бедренный доступ и подшивание паховой связки к гребешковой. Паховый способ – подшивание паховой связки к гребешковой сзади семенного канатика (Руджи) или паховой связки вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота к гребешковой связке (Парлавеччо).

ЗАДАЧА № 9 : При паховой грыже выпячивание грыжевого мешка формируется над паховой связкой. Грыжевое выпячивание в первом случае проходит через паховый канал вдоль семенного канатика, а во втором случае – через бедренный канал.

ЗАДАЧА № 10 : При пластике грыжевых ворот при бедренных грыжах способом Руджи паховая связка подшивается к гребешковой 2-3 шелковыми швами; при этом паховая связка смещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что предрасполагает к возникновению прямых паховых грыж. Операция по Руджи предполагает вскрытие пахового канала. Следовательно, оперативное вмешательство должно закончиться пластикой пахового канала либо по Спасокукоцкому, либо по Кимбаровскому, либо по Бассини.

ЗАДАЧА № 11 : Выполнение пластики пупочного кольца по Сапежко не является тактической ошибкой , но правильнее в трехлетнем возрасте выполнить пластику по Лексеру, заключающуюся в ушивании пупочного кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

ЗАДАЧА № 12 : Выполнение пластики по Лексеру в подобной ситуации противопоказано, т.к. 1. избыточный вес больной; 2. возраст; Поэтому пластика пупочного кольца кисетным швом не выдержит внутрибрюшного давления. В этой ситуации необходимо применение пластики по Мейо – создание дубликатуры апоневроза, рассеченного в поперечном направлении, наложение трех “П”-образных швов.

1. Косая правосторонняя паховая грыжа.

2. Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с водянкой оболочек яичка. Основные отличия:

Водянка имеет округлую, овальную, а не грыжевидную форму.

Консистенция – плотно-эластическая в отличие от мягко-эластической при грыже.

Поверхность гладкая.

Пальпаторно при водянке нельзя определить яичко и придаток.

Пальпаторно при водянке определяется верхний полюс, который отделен от пахового канала, при УЗИ – образование, содержащее жидкость. При грыже пальпируемое образование имеет “ножку”.

Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с варикоцеле.

При варикоцеле обнаруживается “змеевидное” расширение вен семенного канатика, которые легко спадаются при надавливании, имеют “тестоватую” консистенцию.

При осмотре – асимметрия паховой области, наличие опухолевидного образования, увеличивающегося при натуживании, кашле.

При пальцевом исследовании пахового канала при грыже расширено наружное паховое кольцо, определяется положительный симптом «кашлевого толчка».

3.1. Форма и расположение грыжевого мешка: продолговатой, грыжевидной формы, располагается по ходу пахового канала; при прямой – округлой формы, располагается у медиальной части пупартовюй связки.

3.2. Отношение к мошонке: косая – часто опускается в мошонку, прямая – редко.

3.3. Отношение грыжевого мешка к элементам семенного канатика. При косой – мешок в составе элементов семенного канатика, латеральнее. При прямой – грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.

4.1. Больного необходимо оперировать.

5.1. В день операции сбрить волосы на месте операционного поля.

5.2. Освободить мочевой пузырь.

5.3. Премедикация: Sol. Promedoli 2% – 1,0. Sol Athropini sulf. 0,1% – 1 мл п/к за 15-20 мин. перед операцией. Предпочтительно общее обезболивание.

6. Нагноение раны, кровотечение из раны, гематома мошонки.

7. При неосложненном течении послеоперационного периода выписка из стационара на

6-7 сутки, амбулаторное лечение 2-3 недели. Для лиц физического труда – ограничение по линии КЭК сроком на 2 мес., перевод на легкий труд.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Больной Ш., 48 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в области опухолевидного образования в левой паховой области. Грыженосительство 5 лет. Боли появились после подъема тяжести 8 часов назад, после чего появилась тошнота, имела место рвота до 6 раз. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С. По всей видимости, у больного наступило ущемление паховой грыжи.

1. Какие исследования необходимо провести такому больному?

2. Какова лечебная тактика при данной клинической картине?

3. Назовите особенности операции в такой ситуации.

4. Назовите критерии жизнеспособности кишки.

5. Укажите границы резекции кишки, если она некротизирована.

6. Перечислите возможные послеоперационные осложнения.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5

1. Клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, протромбиновый индекс), сахар крови, рентгенография органов грудной и брюшной полости, ЭКГ, осмотр терапевта.

2. Показана экстренная операция.

3. Раскрывается грыжевой мешок, содержимое фиксируется. Затем раскрывается ущемляющее кольцо, в брыжейку кишки вводят раствор новокаина, кишка согревается.

4.1. Восстановление нормального цвета кишки.

4.2. Сохранение пульсации сосудов брыжейки ущемленного участка кишки.

4.З. Восстановление перистальтики.

5.1. Резецируется 30-40 см приводящего отдела от видимой границы некроза и 15-20 см отводящего отдела.

6.1. Со стороны раны – нагноение, кровотечение.

6.2. Внутрибрюшные – несостоятельность швов анастомоза.

6.3. Спаечная кишечная непроходимость.

6.4. Перитонит.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больная 3., 56 лет поступила в клинику с жалобами на боли в области пупка. Пять лет назад отметила появление опухолевидного образования в области пупка, которое постепенно увеличивалось в размерах. Сначала образование вправлялось в брюшную полость. Три месяца назад вправляться перестало. Объективно: в области пупка определяется опухолевидное образование 10×10 см, не вправляющееся в брюшную полость, эластическое, малоболезненное. При аускультации над ним выслушивается перистальтика. При клиническом обследовании другой патологии не обнаружено.

1. Каким заболеванием страдает данная больная?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз?

4. Составьте план обследования больной.

5. Какая операция показана данной больной и каковы этапы ее проведения?

6.Назначьте послеоперационное лечение.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6

1. Невправимая пупочная грыжа.

2.1. воспаление пупка.

2.2. метастазы рака в пупок.

3.1. Отсутствуют признаки воспаления.

3.2. Опухоль эластической консистенции.

3.3. Выслушивается перистальтика.

4. Анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, сахар крови, ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта.

5. Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо или с использованием аллотрансплантата.

5.1. Обнажение грыжевого мешка.

5.2. Вскрытие и иссечение грыжевого мешка после вправления содержимого в брюшную полость.

5.3. Ушивание грыжевых ворот.

5.4. Ушивание раны.

6. Анальгезирующая терапия. Принимать воду можно с первых суток, пищу – после восстановления функции кишечника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Больной К., 76 лет обратился к хирургу с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, спускающееся в мошонку. Образование появилось 6 лет назад. Постепенно увеличивается в размерах, мешает больному ходить. 2 года назад больной перенес обширный инфаркт миокарда, после которого отмечается одышка при малейшей физической нагрузке. В связи с отеками на нижних конечностях периодически принимает мочегонные, кардиотоники. Объективно: пульс 72 уд в мин., аритмичный, ЧДД- 22 в мин., АД 16090 мм рт ст . В легких выслушиваются застойные влажные хрипы, печень выступает из-под правого подреберья на 3-4 см, имеются отеки нижних конечностей. Вправой паховой области и мошонке опухолевидное образование 12×8 см, эластической консистенции, безболезненное, вправляющееся в брюшную полость.

1 .Какими заболеваниями страдает данный больной?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

З. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз?

4. Определите лечебную тактику и обоснуйте ее.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: