Диастаз и грыжа во время беременности

— Беременность — удивительное и прекрасное время, но это ещё и период дополнительных нагрузок, который становится, несомненно, испытанием на прочность для женского организма.

Ранее существовавшая бытовая точка зрения, что беременность омолаживает и придаёт сил, ничем не подтверждается. Во время вынашивания ребёнка на организм матери ложатся значительные дополнительные нагрузки, которые часто ведут к проявлению проблем, невидимых до беременности.

Диастаз прямых мышц живота — это расхождение внутренних краёв мышц по белой линии живота (соединительнотканная структура) на расстояние более 27 мм. Диастаз лонных костей — одно из проявлений ассоциированной с беременностью тазовой опоясывающей боли. Эта патология поражает всё тазовое кольцо, крестцово- подвздошные сочленения и симфиз. И они, безусловно, имеют общие причины для появления.

Формированию подобных проблем способствует уменьшение прочности коллагена соединительной ткани. Одна из причин — врождённая предрасположенность, так называемая дисплазия соединительной ткани, когда ткани очень эластичные, растяжимые. Во время беременности в организме женщины увеличивается продукция гормона релаксина, который снижает синтез коллагена и усиливает его распад. Это предусмотрено природой для создания максимальной эластичности родовых путей. Однако попутно под действие релаксина попадают и другие структуры, например передняя брюшная стенка и лонное сочленение.

— Как влияет диастаз мышц и диастаз лонного сочленения на беременность и роды?

— Расхождение прямых мышц живота наблюдается примерно у 40 % беременных. Во время беременности оно не даёт серьёзных осложнений, угрожающих жизни матери или состоянию плода. Однако неполноценность работы прямых мышц живота заставляет перераспределять нагрузку на мышцы спины, что может привести к пояснично-тазовым болям и, соответственно, дискомфорту в спине. Во время родов мышцы живота участвуют в потугах, и нарушение их анатомии и функции может повлиять на родовой акт.

С диастазом лонного сочленения дела обстоят сложнее. Как уже говорилось, это только одно из проявлений нарушения структуры и функции лонного сочленения (симфизиопатия) во время беременности. Оно встречается примерно у 50 % беременных в разной степени выраженности: в 25 % случаев приводит к ограничению подвижности беременной, в 8 % — к тяжёлым нарушениям вплоть до инвалидизации.

При симфизиопатии страдают связки лонного сочленения и хрящи, соединяющие лонные кости. Всё это приводит к выраженной боли в лонном сочленении, тазовых костях, пояснице, а также к нарушению походки и невозможности без посторонней помощи встать или лечь. У женщин с синдромом тазовой опоясывающей боли отмечаются значительные уровни дискомфорта, снижения трудоспособности и депрессии с сопутствующими социальными и экономическими проблемами. Они включают нарушение сексуальной активности при беременности, синдром хронической боли, риск венозной тромбоэмболии из-за длительной неподвижности и даже обращение за ранней индукцией родов или операцией кесарева сечения, чтобы прекратить боли.

Во время родов у такой пациентки может произойти разрыв лонного сочленения, может потребоваться операция по его восстановлению.

— Как предупредить развитие диастаза мышц и лона в период беременности и родов? Какие факторы увеличивают вероятность его развития?

— Нет рецепта, который будет стопроцентным. В медицинской литературе существует прекрасный термин «модификация образа жизни». Какие бы заболевания мы ни исследовали, будь то симфизиопатия, сахарный диабет или преэклампсия, группу риска патологии всегда составляют женщины с избыточным весом. К беременности нужно готовиться, нужно быть в хорошей физической форме. Во время беременности нужно следить за прибавкой веса. Рекомендация «кушать за двоих» не просто ошибочна, а крайне вредна. Беременные должны сохранять разумную физическую активность. Слабые и дряблые мышцы живота в сочетании с крупными размерами плода, несомненно, увеличивают риск диастаза.

Факторами риска симфизиопатии в многочисленных исследованиях называют тяжёлый физический труд и предшествующие травмы костей таза. Такие факторы, как время, прошедшее от предыдущих беременностей, курение, использование гормональной контрацепции, перидуральная анестезия, этническая принадлежность матери, число предыдущих беременностей, плотность костной ткани, вес и гестационный возраст плода (переношенный плод), не связаны с повышенным риском развития симфизиопатии.

— Как диагностировать диастаз прямых мышц и диастаз лонного сочленения?

— В большинстве случаев диагноз диастаза прямых мышц живота можно поставить клиническим путём. Бывает, достаточно осмотра, пальпации и простых измерений.

В положении стоя можно увидеть расхождение мышц, когда у женщины не выражена подкожно-жировая клетчатка. При этом диастаз определяется в виде вертикального дефекта между прямыми мышцами.

При напряжении брюшного пресса в зоне диастаза наблюдается продольное выпячивание. Особенно хорошо такое выпячивание заметно, если пациентку в положении лежа попросить поднять голову и ноги. При необходимости можно измерить ширину дефекта просто с помощью линейки.

Самым точным методом диагностики может быть ультразвуковое исследование. При УЗИ хорошо видны внутренние края прямых мышц и может быть измерено расстояние между ними на разных уровнях.

Компьютерная томография применяется в диагностике диастаза крайне редко, в основном в научных исследованиях.

Для диагностики симфизиопатии и диастаза лонного сочленения не существует какого-то одного теста как «золотого стандарта».

Первое место, конечно, занимает опрос и осмотр пациентки. Обращаем внимание на походку беременной, на то, как она садится, ложится и как встает. Для симфизиопатии характерна «утиная походка», когда беременная переваливается с ноги на ногу. При пальпации в области лона отмечается болезненность и отёк. Используются так называемые болевые провокационные тесты, например мат-тест (подтягивание ногой к себе мнимого коврика, мата).

Для оценки качества жизни, уровня боли и нетрудоспособности используются анкеты-опросники: «Качество жизни, обусловленное здоровьем» (HRQL), «Индекс нетрудоспособности Освестри» (ODI), «Индекс оценки нетрудоспособности» (DRI), «Эдинбургская шкала послеродовой депрессии» (EPDS), «Индекс мобильности при беременности» (PMI) и «Оценка тазового кольца» (PGQ).

Из инструментальных методов наиболее широко используются УЗИ, реже компьютерная или магнитно-резонансная томография. УЗИ позволяет оценить состояние связок лонного сочленения и межлонного диска, степень выраженности изменений и риск естественных родов.

— Какое лечение необходимо при диастазе прямых мышц или лонного сочленения?

— Первична профилактика: при планировании и во время беременности необходимо укреплять все группы мышц тазового пояса, а также тазовой диафрагмы.

Чаще диастаз прямых мышц исчезает самостоятельно в течение первых месяцев после родов. Специальные физические упражнения для коррекции работы мышц, для придания им тонуса и восстановления их основных функций должны выполняться под руководством грамотного инструктора. Есть виды физических упражнений, которые могут, наоборот, ухудшить ситуацию при диастазе прямых мышц живота. В некоторых случаях, когда нет эффекта от лечебной физкультуры, приходится прибегать к хирургической коррекции дефекта. В настоящее время практикуется и эндоскопическая, и открытая хирургия. Выбор метода зависит от величины и локализации дефекта.

При симфизиопатии лечебная гимнастика снижает поясничную и тазовую боль. Положительный эффект при симфизиопатии имеет акупунктура и ношение тазового бандажа.

Начальное лечение при расхождении лонного сочленения должно быть консервативным даже при наличии тяжёлых симптомов. Лечение включает постельный режим и использование тазового бандажа или стягивающего таз корсета. Раннее назначение физиотерапии с дозированной лечебной гимнастикой позволит избежать осложнений, связанных с длительной иммобилизацией. Ходьбу следует осуществлять с помощью вспомогательных устройств типа ходунков.

В большинстве случаев (до 93 %) симптомы дисфункции тазового кольца, в том числе лонного сочленения, прогрессивно стихают и полностью исчезают через шесть месяцев после родов. В остальных случаях он сохраняется, приобретая хронический характер. Однако если диастаз превышает 40 мм, то может потребоваться хирургическое лечение. Большинство исследований рекомендует хирургическое вмешательство только после отказа от консервативного лечения, неадекватного увеличения диастаза или его рецидива. Описано несколько операций, включая наружную фиксацию и открытую репозицию лонных костей с внутренней фиксацией.

Лучший совет по профилактике, диагностике и лечению: задайте грамотному доктору все вопросы, которые вас беспокоят. Только совместные усилия доктора и пациентки могут преодолеть все проблемы и найти оптимальные пути решения.

Марина Поздеева

Фото depositphotos.com

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции