Дифференциальный диагноз невправимой пупочной грыжи

Дифференциальный диагноз невправимой пупочной грыжи thumbnail

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ: Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены (K42.0)

Разделы медицины: Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи имеют серьезные отличия между собой по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения. 

Околопупочная грыжа локализуется в области пупка (обычно над ним). По мнению некоторых авторов, околопупочная грыжа является одной из разновидностей грыж белой линии живота, куда помимо нее входят еще эпигастральная и подчревная гыжи белой линии живота (см. Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены – K43.9). По мнению других авторов, околопупочная грыжа является  косой пупочной грыжей.

Ущемленная грыжа – грыжа, не способная в результате сдавления мышечными пластами самостоятельно вернуться в исходное положение.

Примечание

В данную подрубрику включены:  

– пупочные грыжи у детей;
– пупочные грыжи у взрослых;

– околопупочные грыжи.

Из данной подрубрики исключено: “Экзомфалоз  – омфалоцеле, грыжи пуповины, hernia funiculi umbilicalis” – Q79.2.

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

Выделяют несколько видов ущемления грыжи:
– эластическое;
– каловое;
– пристеночное;
– ретроградное.

Этиология и патогенез

Эластичное (странгуляционное) ущемление грыжи возникает следующим образом: во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, акт дефекации, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание) происходит перерастяжение грыжевых ворот; внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок. Затем из-за эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения возвращаются в обычное состояние, суживаются, однако содержимое грыжевого мешка не успевает вернуться в свободную брюшную полость.  

При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми/жидкими каловыми массами либо только газами. По причине этого петля кишки растягивается, перистальтика затрудняется, и не происходит эвакуации содержимого кишки из пределов грыжевого мешка. 

Брыжейка

 кишки, вследствие растяжения петли кишки, оказывается сдавленной между приводящим отрезком, и таким образом возникает ситуация, схожая с эластическим ущемлением.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, что расположена в свободной брюшной полости. При этом расстройства кровообращения больше выражены в петле, расположенной в брюшной полости, и меньше – в петле, находящейся в самом грыжевом мешке. Вследствие этой особенности, клиническая картина ущемления обычно развивается бурно.

В процессе пристеночного ущемления в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а только часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.

Эпидемиология

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Пупочные грыжи у детей ущемляются в 5-7%. 
Пупочные и околопупочные грыжи больших размеров у взрослых  ущемляются в 15-30%. 

Факторы и группы риска

– пожилой возраст;
– большой размер грыж;
– физическая нагрузка;
– склонность к запорам;
– кашель;
– другие причины повышения внутрибрюшного давления.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

тошнота, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, постоянная боль в животе, боль в области грыжи, невправимость грыжи

Cимптомы, течение

Классические клинические признаки ущемления грыжи:

– внезапная боль в животе или на месте грыжевого выпячивания;

– быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания, сделавшегося напряженным;

– внезапное исчезновение возможности вправления грыжи;

Особого внимания заслуживают следующие признаки:

– в случаях давних невправимых грыж исчезновение возможности вправления грыжи не играет важной роли;

– ущемленная кишка может неожиданно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, однако при этом иногда вправляется нежизнеспособная петля кишки;

– при настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может произойти смещение вглубь (иногда с отрывом апоневротического кольца – ворот) всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавливанием содержимого в неустраненном ущемляющем кольце. Подобное “ложное” вправление крайне опасно тем, что омертвение содержимого грыжи прогрессирует, возможно развитие тромбоза сосудов или перитонита.

Клиника ущемления с кишечной непроходимостью развивается в сроки от 1-2 до 8-12 часов и зависит от многих факторов (вид и характер ущемления, размеры грыжевого кольца, возраст пациента и прочие). При пристеночном ущемлении,  а также у пожилых пациентов клиника может быть стертой.

Симптомы:

– боль усиливается, становится постоянной, схваткообразной или приобретает характер колик, постепенно распространяясь по всему животу;

– икота, тошнота, рвота сначала кислая (желудочным отделяемым), затем с примесью желчи, после – с неприятным каловым запахом;

– задержка газов и стула, вздутие живота;

– усиленная перистальтика  кишечника, определяемая аускультативно и пальпаторно;

– тахикардия,

олигоурия

, признаки интоксикации.

Диагностика

Диагноз выставляется в основном клинически с учетом анамнеза.

1. Рентгенография брюшной полости

Выявляются

чаши Клойбера

,

складки Керкринга

(четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой. 

В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:

– начальная часть двенадцатиперстной кишки;

– терминальная часть подвздошной кишки;

– у детей до 2-х лет.

2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости.

3. Компьютерная томография – наиболее информативна и позволяет также провести дифференциальную диагностику. Отмечается расширение петель кишечника, с уровнями жидкости, каловым содержимым, накоплением контраста (при его использовании). Раздутый кишечник прослеживается до места ущемления. Дистальнее

странгуляции

кишечник характеризуется как спавшийся. 

4. Также может быть проведенаирригоскопия и другие дополнительные исследования.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:

гемоконцентрация

;
– лейкоцитоз со сдвигом влево;
– увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
– повышение удельного веса, цвета;
– снижение темпа диуреза;
– возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
– 
нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
– возможна небольшая гиперазотемия (редко);
– повышение уровня С-реактивного белка;
– повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩС: сначала изменяется в сторону

алкалоза

, потом – в сторону

ацидоза

. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым “анионным несоответствием” (провалом) – anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
– с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение

ОЦК

, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
– для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
– как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
– как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 

Дифференциальный диагноз

1. Иногда в малых грыжах ущемляется не кишечник, а сальник  или другие органы. В этом случае клиника кишечной непроходимости практически отсутствует, и сразу же развивается

некроз

сальника с клинической картиной “острого живота”.

2. 

Копростаз

 (“Другие виды закрытия просвета кишечника” – K56.4) – выявляется главным образом при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это вызывает застой содержимого в петле кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не происходит сдавления 

брыжейки 

кишки.
Проявления копростаза нарастают постепенно, без предшествующего физического напряжения, болевой синдром  развивается медленно. Боли не интенсивные, на первый план выходит задержка газов и стула, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Для ликвидации копростаза применяется обычная сифонная клизма, оперативное лечение не требуется. Однако неустраненный копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи. 

3. Ложное ущемление – это патологическое состояние у пациентов, имеющих наружные брюшные грыжи. Оно проявляется симптомами, которые напоминают картину ущемления, но вызваны другим острым заболеванием органов брюшной полости. Подобная ситуация может стать причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи и неправильной хирургической тактике. Чаще всего ошибки в диагнозе возникают при кишечной непроходимости, перитоните различной природы, 

панкреонекрозе

асците

, печеночной и почечной колике.

При осмотре больного следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка. 

4. Спаечная непроходимость кишечника – возникает при больших невправимых грыжах в результате травматизации кишечных петель в грыжевом мешке. Дифференциация затруднена вследствие большой схожести клинической картины спаечной непроходимости с ущемление грыжи.

Осложнения

Послеоперационные осложнения:

серома

;
– гематома;
– расхождение краев раны;
– несостоятельность

анастомоза

;
– послеоперационные грыжи;
– инфекция области хирургического вмешательства. 

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        При ущемлении пупочной грыжи показано экстренное оперативное вмешательство.

        Операцию обычно производят способом Мейо или Сапежко. Расширять операцию, чтобы ликвидировать

        диастаз

        прямых мышц живота или сопутствующие

        эпигастральные

        грыжи в этом случае нельзя.
        Грыжевой мешок вскрывается не в области дна, а в области тела. Рассечение ущемляющего кольца производится как в горизонтальном, так и в вертикальном  направлении. После этого следует осмотреть ущемленные органы.

        При

        флегмоне

        грыжевого мешка рационально использовать способ Грекова – производят окаймляющий  разрез кожи, постепенно суживая рану вплоть до

        апоневроза

        ; затем, отступив на 4-5 см от ущемляющего кольца, снова овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину.

        Сразу после операции больным с пупочной грыжей  необходимо использовать простыню или матерчатую ленту в качестве бандажа живота. 

        Прогноз

        Прогноз ухудшается пропорционально возрасту вследствие сопутствующих заболеваний. Ухудшение прогноза связано также с поздним поступлением в больницу.
        Летальность существенно разнится по регионам и клиникам, составляя в среднем 4-6%.

        Госпитализация

        В экстренном порядке в отделение хирургии.

        Профилактика

        Своевременное выявление и плановые пластики позволяют существенно сократить количество ущемлений. Профилактика копростаза и мероприятия по контролю веса также играют положительную роль.  

        Информация

        Источники и литература

        1. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
        2. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
        3. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
        4. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
        5. https://medicalplanet.su/xirurgia/177.html
        6. https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/887.html

        Мобильное приложение “MedElement”

        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение “MedElement”

        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        Если вы не являетесь медицинским специалистом:

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. 
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,”Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.Обязательнообращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. 
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач можетназначитьнужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. 
        • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,”Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.Информация, размещенная на данномсайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. 
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникшийврезультате использования данного сайта.

        Источник

        Пупочной
        грыжей(ПГ)-выхождение
        органов брюшной полости через дефект
        брюшной стенки в области пупка.. Возникают,
        либо в раннем детстве, либо после 40 лет.
        У женщин ПГ встречается вдвое чаще, чем
        у мужчин, что связано с растяжением
        пупочного кольца во время беременности.
        ПГ у детей возникают в первые 6 мес после
        рождения, когда еще не сформировалось
        пупочное кольцо. Расширению пупочного
        кольца и образованию грыжи способствуют
        различные заболевания, связанные с
        повышением внутрибрюшного
        давления);пренебрежение физическими
        нагрузками, врожденный дефект пупочной
        области.

        Клиника:
        постепенно увеличивающееся в размерах
        выпячивание в области пупка,

        боль
        в животе, возникающая при физической
        нагрузке и кашле. При исследовании

        обнаруживают
        округлое выпячивание в области пупка
        диаметром от 1–3 см до 30 см

        и
        более. В
        горизонтальном положении
        больного
        выпячивание уменьшается в размерах или
        исчезает.
        Черезистонченную
        кожу, покрывающую выпячивание, можно
        заметить перистальтическиеволны
        кишечника.
        При
        вправимых грыжах

        определяют края и величину грыжевых
        ворот.При покашливании четко определяется
        кашлевой
        толчок.
        ПГ часто бывают невправимыми,
        при больших грыжах грыжевой
        мешок
        может быть многокамерным.

        Диагностика:
        надо проводить рентгенологическое
        исследование желудка и 12-перстной кишки
        или гастродуоденоскопию с целью выявления
        заболеваний, сопутствующих грыже и
        вызывающих боль в верхней половине
        живота.
        Диагностируют
        пупочные грыжи по клиническим признакам
        (ограниченная, податливой консистенции
        припухлость в области пупка, наличие
        грыжевого отверстия и др.)

        При
        диф­ференциальном диагнозе

        Дифференциальная
        диагностика пупочной грыжи проводится
        с грыжей
        белой линии живота, метастазами
        в пупокрака
        желудка,экстрагенитальным
        эндометриозомпупка.

        48.
        Язвенная болезнь желудка и 12-перстной
        кишки, осложненная перфорацией. Клиника,
        Клиника, диагностика, эндоскопическая
        и видеолапароскопическая картина,
        дифференциальный диагноз, лечение. Виды
        операций
        .

        Перфорация
        язвы — возникновение сквозного дефекта
        в стенке желудка или кишки с выходом
        содержимого в свободную брюшную полость..

        Перфорация
        язвы в свободную брюшную полость.
        Клиническая
        картина и диагностика.
        В
        клиническом течении перфорации условно
        выделяют три периода: первый — период
        внезапных острых болей, второй — период
        “мни­мого благополучия”, третий
        — период диффузного перитонита.

        Первый
        период длится 3—6 ч. При перфорации
        (иногда ей предшествует рвота) в
        эпи-гастральной области внезапно
        возникает чрезвычайно резкая постоянная
        “кинжальная” боль, как “удар
        ножом”, “ожог кипятком”. Раздражение
        огром­ного рецепторного поля излившимся
        содержимым нередко сопровождается
        шоком. По мере истощения возможности
        нервных рецепторов боли не­сколько
        уменьшаются, состояние больного
        стабилизируется, наступает не­продолжительный
        период мнимого благополучия. Вслед за
        этим быстро на­чинает развиваться
        диффузный перитонит.

        Боль,
        первоначально возникшая в эпигастральной
        области или правом подреберье, перемещается
        в правый нижний квадрант живота,
        развивается перитонит.

        Характерен
        внешний вид больного в первые часы
        заболевания: лицо бледное, выражает
        испуг, покрыто холодным потом, положение
        вынужден­ное — на спине или, чаще, на
        правом боку с приведенными к резко
        напря­женному животу бедрами. Малейшее
        движение усиливает боль в животе. Живот
        втянут, имеет ладь­евидную форму из-за
        резкого напряжения мышц брюшной стенки.

        Пальпация
        и перкуссия живота резко болезненны.
        Симптом Щет-кина—Блюмберга положительный.
        Наличие свободного газа в брюшной
        по­лости под или под печенью является
        характерным признаком перфорации
        органа, содержащего газ.

        Второй
        период, период “мнимого благополучия”,
        наступает через 6 ч от начала заболевания.
        Резко выраженные симптомы сглаживаются,
        са­мочувствие больного улучшается,
        уменьшаются боли в животе. Улучшение
        состояния больного может ввести в
        заблуждение как самого больного, так и
        врача. Однако при анализе клинических
        данных можно выявить нарастание признаков
        развивающегося перитонита (учащение
        пульса и дыхания, повы­шение температуры
        тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

        Третий
        период, период распространенного
        перитонита, наступает через 8—12 ч.
        Состояние больного к этому времени
        становится тяжелым: са­мостоятельная
        боль в животе умеренная, появляется
        многократная рвота. Температура тела
        высокая (38—40°С), а иногда понижена. Пульс
        110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения;
        артериальное давление понижено. В этот
        период обнаруживаются все признаки
        синдрома системной реакции на воспаление,
        сигнализирующие об опасности развития
        сепсиса, полиор­ганной недостаточности
        и септического шока, о необходимости
        принятия срочных мер для предотвращения
        катастрофы.

        При
        рентгенологическом исследовании
        обнаруживают высокое стояние диафрагмы
        и ограничение ее подвижности, свободный
        газ в брюшной по­лости, пневматоз
        тонкой и толстой кишки, свидетельствующий
        о развитии паралитической непроходимости.

        Дифференциальная
        диагностика.
        Перфорацию
        язвы в ранний период диф­ференцируют
        от острых заболеваний, при которых
        возникает острая боль в верхней половине
        живота. К таким заболеваниям относится:

        • Перфорацияопухоли желудка

        • Острыйхолецистит

        • Печеночнаяколика

        • Острыйпанкреатит

        • Тромбози эмболия сосудов брыжейки.

        • Расслаивающаяаневризма аорты.

        • Почечнаяколика

        • Инфарктмиокарда.

        • Базальнаяпневмония и плеврит.

        • Спонтанныйпневмоторакс

        Эндоскопическая
        картина при перфорации язвы. при этом
        определяется перфорационное отверстие,
        из которого то появляются, то исчезают
        пузырьки газа. При лапароскопии легко
        обнаруживается перфоративное отверстие
        на передней поверхности желудка. Серозная
        оболочка желудка вокруг перфоратив-ной
        язвы гиперемирована и отечна. При больших
        размерах перфоративного отверстия
        можно увидеть поступление в брюшную
        полость содержимого желудка и пузырьков
        воздуха.
        Несколько более сложна
        лапароскопическая диагностика прикрытой
        перфорации язвы желудка или
        двенадцатиперстной кишки. Чаще всего
        прободная язва прикрывается печенью,
        желчным пузырем, сальником и редко
        петлей тонкой кишки. Если перфоративная
        язва прикрыта печенью, то при лапароскопии
        обнаруживают инфильтрированную стенку
        желудка, к которой тесно прилегает
        печень. Капсула печени на этом участке
        отечна, имеет фибринозные наслоения.
        При разъединении лапароскопом печени
        и желудка в подпеченочном пространстве
        определяется мутный выпот с хлопьями
        фибрина и слизью. При прободении язвы
        двенадцатиперстной кишки выпот окрашен
        желчью.

        Лечение.
        Перфорация
        язвы в свободную брюшную полость является
        аб­солютным показанием к экстренной
        операции. В догоспитальный период
        категорически противопоказано введение
        нар­котических препаратов.

        Основной
        целью оперативного лечения перфоративной
        язвы является спасение жизни больного,
        предупреждение или раннее начало лечения
        пе­ритонита. В зависимости от тяжести
        состояния больного, стадии развития
        перитонита, длительности язвенной
        болезни и условий для проведения
        опе­рации применяют ушивание язвы,
        иссечение язвы с пилоропластикой в
        со­четании с ваготомией, экономную
        резекцию желудка (антрумэктомию) в
        сочетании со стволовой ваготомией.
        Заключительным этапом операции по
        поводу перфоративной язвы дол­жен
        быть тщательный туалет брюшной полости:
        аспирация экссудата и гастродуоденального
        содержимого, промывание растворами
        антисептиков.

        Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия

        • #
        • #
        • #
        • #

          03.10.20171.98 Mб156Острый холецистит.pptx

        • #

        Источник