Грыжи живота факультетская хирургия лекция
7.
, , .
, – , (prolapsus).
(eventratio) , , ( ).
.
(herniae abdominalis externae) , . , , .
(congenita) (acquisita).
(herniae abdominalis internae) (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis .). .
.
, .
, (, .), .
, . , , .
: , , () . .
: , , , , , , , , , .
() (, , ).
, , , . . – : , , , , .
, , , , . , ( ), .
, , .
:
1) ;
2) , ;
3) ;
4) .
, . , () , . (, ), . .
. .
: , , .
, , .
.
( ), , .
. , ( 1 2 , , ) , , . .
, , . , .
( ) , , , . 2 3 .
: . . .
. . . :
1. :
1) (, );
2) ;
3) ;
4) ( , , );
5) ;
6) ;
7) ;
8) ;
9) ( , , .).
2. :
1) , , ;
2) , ;
3) .
, , . , , .
. , : , .
, , , , , . , , .
. , , .
() , .
() (fovea inguinalis externa). , , , , , .
.
art. epigastrica inferior. , . . , . , , , 4 5 . , 4 5 , .
. . . ( – ), – .
(fovea inguinalis ), – a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).
– , ( ) . () , . , . , .
.
, ( , ), . , . , , . , , , , , , .
. . , , .
. , , , .
(hydrocaele) , . , . , , . hydrocaele , , – . . . – , .
(hydrocaele communicans) , , . .
, (varicocaele), , . – , . , , .
, , , , , , .
, .
. , .
.
. 0,25%- , , .
: , 8 12 2 ; ; ; ; . .
, . . , . . , . . , . . , , .
. , . ( ) . , . , .
, . .
: , .
, 1 ; , , ; .
, ( ), . , – , . ( ). .
, , .
. , , .
. . .
:
1) ;
2) ;
3) 1 2 ;
4) , ;
5) .
; , , – , – . .
. ( ) .
, . , , . – . , , . , , .
, . fascia cremasterica m. cremaster fascia spermatica interna . , , . , , . , . ; , . .
, . – , , ( ), : (lacuna musculorum) (lacuna vasorum) .
: , , – .
: , – (lig. iliopubicum) , lig. iliopectineum, lig. lacunare.
, , . , .
, .
, , . , – , , .
, , ( 1 2 ). , : , , . .
: , . , .
. . :
1) – ( );
2) :
) , , -, ;
) , , ;
) ( ), () ;
3) .
, .
:
1) , ;
2) , , ;
3) , .
, , , , , , , .
. .
. 10 12 , 2 3 , , . , . , , . – .
, . . , . . .
, , , .
:
1) , ;
2) ;
3) ;
4) – ;
5) ;
6) ;
7) – -, ;
8) .
-, . . , .
(hernia umbilicalis) .
, , , , . , . , , , .
, . , , , .
, .
. . : , , , , .
. , , .
: , . . .
: () . . . , .
() , .
, . .
. . , .
. , , . . . . .
. 5 7 . , . , . – , , . .
, , . , , . , . , 3 4 . .
.
, . , . , , , . . , – ( ).
. . , . , , , .
.
, , , .
. . . , 2 4 – , . . .
:
1) ;
2) ;
3) , ;
4) .
. . , . , , .
. . :
1) , ;
2) , ;
3) , .
, , .
:
1) , ;
2) ;
3) ;
4) ;
5) .
. . :
1) ;
2) -;
3) ( , .).
, , , . . . , . 3. , . . , , , .
– . . . , , . . , . . . 3. . . .
, :
1) ;
2) ;
3) , ;
4) , ;
5) , ; .
. , . , 10 12- .
, , , , .
. , , .
.
, , . – , .
: , , .
, , .
, . , – ,
.
.
. , . .
, .
, . . . . .
, , . . . , .
, . , , .
. .
. , , .
. , .
. , , .
, , , .
.
, . , , , .
. , , , .
, , , 2 3 10 15 .
. , .
, , .
. . , . ( , , . .).
, .
: , , .
. .
, . .
, , .
. , (), , . .
, , . , . , . , , . .
, , , . , . , .
, , , , , .
, , .
, . :
1) ;
2) ;
3) ;
4) .
, .
, , .
.
:
1) , ;
2) ;
3) , ;
4) , .
, , , . : 40 20 .
, . , – .
. , , ( ).
, , , , . .
, . . , , .
Источник
Министерство
здравоохранения России
Воронежская
государственная медицинская академия
имени
Н.Н.Бурденко
Кафедра
факультетской хирургии
УЧЕНИЕ О ГРЫЖАХ ЖИВОТА
конспект лекции
для студентов
4 курса лечебного
факультета и международного факультета
медицинского
образования
4к.
Лекция 1
Воронеж, 2001 г.
ГРЫЖИ ЖИВОТА
Очень распространенное
заболевание, встречается у 2-4% всех
людей, имеет древнюю историю, широко
известное населению с давних времен
(“грызь”).
ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ 0 ГРЫЖАХ
Различают наружные и внутренние грыжи.
Наружные грыжи.
Грыжами называется выхождение брюшных
органов, покрытых
пристеночной брюшиной, через дефекты
в брюшной стенке под кожу (в отличие от
ложных грыж, не имеющих брюшинного
покрытия, например, так называемые грыжи
пупочного канатика, или выпадения
внутренностей наружу- эвентерации).
Внутренние грыжи
– выхождение брюшных внутренностей в
различные карманы брюшины или брыжейки,
или через отверстия диафрагмы – в грудную
полость (при этом органы покрыты
брюшиной).
Нами рассматриваются, в основном,
наружные грыжи.
Классификащия:
I/
по происхождению
– врожденные и приобретенные (травматические
и послеоперацион-
ные);
2/ по
локализации – паховые,
бедренные, пупочные, белой линии (чаще),
поясничные, промежностные, спигелиевой
линии (реже).
3/ по
течению– полные и
неполные, неосложненные и осложненные.
***
Среди различных форм чаще
всех встречаются паховые (71,5%), бедренные
(10,4%), белой линии (11%), пупочные- 3,9%, все
остальные виды- 3,2% (А.Н. Бакулев). Половые
особенности заболеваемости грыжами:
пол | паховые | бедренные | пупочные |
Мужчины | 96,3 | 2,6 | 1,1 |
Женщины | 50,6 | 33,5 | 15,2 (Крымов) |
Возрастные особенности –
встречаются как в детском, так и в зрелом,
и в пожилом возраст.
Этиология:
Врожденные грыжи
– являются результатом недоразвития
или пороков развития брюшной стенки.
Это грыжи, при которых к моменту рождения
имеется готовый грыжевой мешок (типичный
пример: врожденные косые паховые грыжи).
При приобретенных
грыжах различают два
основных фактора в их происхождении:
I)
слабость брюшной стенки- фактор,
предрасполагающий и II)
повышение внутри-брюшного давления –
фактор производящий.
I.Слабость брюшной
стенки: 1/
местная: а) в результате анатомического
строения, так называемые слабые места
брюшной стенки – паховые и бедренные
каналы, пупочное кольцо, белая линия и
т.д.; б/ в результате операций
(послеоперационные), травм
(посттравматические), в/ в результате
перерезки нервных волокон или повреждения
спинного мозга.
2/ Слабость, связанная с
общим состоянием организма: а/ возрастная
– «старческая дряблость тканей», б/
похудание в результате голодания,
болезни, в/ чрезмерное ожирение, г/
растяжение брюшной стенки при
беременности, асците и др.
II.
Повышение внутрибрюшного давления:
а/ при физическом перенапряжении, б/ при
игре на духовых музыкальных инструментах,
у стеклодувов и т.д., в/ при родах, особенно
затянувшихся, г/ при затруднениях акта
дефекации (запоры) и мочеиспускания
(при камнях уретры, фимозе, аденоме
простаты и др.). д/ при постоянном кашле
(хронические бронхиты, бронхоэктазии,
туберкулез, коклюш).
Патологическая анатомия:
В грыже различают- грыжевые
ворота, грыжевой мешок, грыжевое
содержимое и грыжевые оболочки.
1. Грыжевые
ворота- дефект
(отверстие) в брюшной стенке, через
которое выходит грыжа. Чаще всего это
врожденные«слабые места»: место выхода семенного
канатика, пупочного канатика, сосудов,
нервов; при приобретенных
– образованные в результате травм и
операций. Форма их
различна – округлая, овальная, щелевидиая,
треугольная. По размерам различают
малые (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см)
и большие (свыше 4 см в диаметре). Они
могут быть в виде каналов или кольца.
2. Грыжевой
мешок – выпячивание
париетальной брюшины (в виде дивертикулов)
через грыжевые ворота. По форме бывают
грушевидные, цилиндрические, шаровидные,
в виде “песочных часов”, многокамерные.
Различают устье, шейку, тело и дно.
Грыжевой мешок в недавно
образованных грыжах – тонкий,
полупрозрачный, гладкий – неизмененная
брюшина; в застарелых – плотный, со
сращениями, рубцово-изменен, снаружи
часто покрыт предбрюшин-ным жиром.
3. Грыжевое
содержимое – любой
орган брюшной полости, чаще всего тонкий
кишечник и сальник, реже отделы толстого
кишечника, снабженного брыжейкой
(слепая, поперечно-ободочная, сигма),
червеобразный отросток, жировые подвески,
трубы матки и яичник. Грыжевым содержимым
при разной локализации грыж могут быть
практические любые органы брюшной
полости. Если в грыжевой мешок опускается
орган, частично покрытый брюшиной
(слепая кишка, мочевой пузырь), он может
составлять одну из стеной грыжевого
мешка- это, так называемая, скользящая
грыжа .
4. Оболочки
грыжевого мешка-
неодинаковы в разных грыжах: это могут
быть предбрюшинная клетчатка, фасции
(поверхностная, поперечная), волокна
мышщ (m.
cremaster),
элементы семенного канатика.
По степени выраженности
различают грыжи: а/ начальную (грыжевой
мешок только начинает образовываться,
грыжевого выпячивания нет), б/ канальную
– находится на протяжении грыжевого
канала, но не выходит наружу через
наружное кольцо, в/ полную – вышедшую
подкожу – подавляющее большинство грыж,
наблюдаемых в клинике, г/ громадные –
per
magna
(чаще всего это послеоперационные
грыжи).
Клиническая картина:
Заболевание развивается
постепенно, редко сразу после физического
перенапряжении, кашля.
Субъективные ощущения:
а/ боли разной интенсивности и иррадиации,
усиливаются в вертикальном положении,
при физическом напряжении и натуживаиии.
Боли более выражены в начальном периоде,
иногда могут отсутствовать, б)
диспептические явления- тошнота, рвота,
отрыжки, запоры; в/ дизурия (при скользящих
грыжаж) – наблюдаются не всегда.
Объективные данные :
I/
Наличие грыжевого
выпячивания – припухлости
шаровидной или овальной формы, с
неизмененной кожей, в характерном месте,
появляющаяся в вертикальном положении
или при натуживании; 2/ вправимость
ее (в лежачем положении),
самопроизвольно или рукой – классический
признак грыжи; 3/ наличие
грыжевых ворот 4/
феномен кашлевого
толчка; 5/ данные
перкуссии (тимпанит
при наличии в грыжевом мешке кишки,
тупость при наличии сальника); 6/ данные
аускультащии– урчание,
особенно в момент вправления кишки; 7/
“Шприц-феномен”–
при вправлении сальника.
Наиболее трудна диагностика грыж в
начальном периоде, когда они не
контурируются или с трудом выходят.
Необходимо тщательное исследование в
поисках грыжевых ворот и канала в
положении лежа при расслабленной
брюшной стенке, определение “феномена
кашлевого толчка”.
Профилактика
– ранние и систематические занятия
физкультурой, дозированность физических
нагрузок, своевременное лечение
заболеваний, сопровождающихся
повышением внутрибрюшного давления и
ослаблением брюшной стенки. У детей
недопустимо тугое пеленание, подбрасывание
вверх при плаче.
Лечение – в основном
оперативное. Исключение составляют
пупочные грыжи у детей первых лет жизни.
Операция
во всех случаях складывается из двух
этапов: I/
собственно грыжесечение
– выделение грыжевого мешка, вскрытие
его, вправление внутренностей, прошивание
и перевязка мешка в области шейки и
отсечение его – производится одинаково
при всех формах грыж; 2/ пластика
(ушивание) грыжевых ворот
– производится различно даже при одной
и той же форме грыж, в зависимости от
этого различают разные методы грыжесечения.
Обезболивание –
традиционно местное
(новокаин или лидокаин)
– при небольших грыжах у взрослых,
наркоз применяется
при всех других грыжах у взрослых, в том
числе осложненных больших
послеоперационных грыжах и у невропатов,
а также у детей.
Предоперационная подготовка-
гигиеническая ванна и бритьё операционного
поля, очистительная клизма накануне
операции. В
послеоперационном периоде-
профилактика легочных осложнений,
борьба с метеоризмом. Сроки
вставания варьируют
в зависимости от особенностей больного
и операции.
Противопоказания
к операции: абсолютные
– острая инфекция, тяжелые заболевания
– туберкулез, злокачественные опухоли,
выраженная дыхательная и сердечная
недостаточность и пр. Относительные
– ранний возраст (до полугода), состояние
одряхления, последние 2-3 месяца
беременности, стриктуры уретры, аденома
предстательной железы (грыжесечение
производится после их устранения).
При наличии противопоказаний
к операции могут
применяться бандажи,
при пупочных, белой линии живота-
резиновые ленты о
пелотами; при больших
послеоперационных – пояса
и корсеты; при бедренных
и паховых – пружинные
бандажи с пелотами.
Бандажи необходимо заказывать
индивидуально, на ночь снимать, одевать
на нательное трикотажное белье.
Недостатками их является травматизация
тканей органов, а такж атрофия тканей
с увеличением грыжевых ворот, хроническая
экзема, образование рубцов, спаек с
грыжевым мешком, что может приводить к
невправимости и даже к ущемлению.
2
Источник
1 Классификация Грыжа – это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота – это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж. Внутренние – грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные- паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные.
По этиологии – врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам – вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи – сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах – пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости.
Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.
2. Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Цель операций – устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций:
послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;
рассечение грыжевых ворот;
выделение грыжевого мешка;
вскрытие мешка и ревизия его содержимого;
перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;
пластическое закрытие грыжевых ворот.
Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 – 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару-Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др.
3. Пупочные грыжи Разрез проводят на несколько см. выше пупка с обходом его слева, продолжающийся на 3 -4 см. ниже. У тучных людей делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Далее рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. После вправления содержимого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Используют пластику по Мейо или по Сапежко.
4. Грыжи белой линии живота Операционная тактика проводится также как и при пупочных грыжах. Пластику проводят по Сапежко – Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем наложения нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
5. Ущемленные грыжи В случаях ущемленных грыж ущемляющее кольцо рассекают только после фиксации ущемленного органа. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли должны быть выведены, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление. Сине-багровый цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов и перистальтики говорит о ее нежизнеспособности. В этих случаях производят резекцию кишки. Резекция кишки проводится в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30 – 40 см., а отводящей – на 15 – 20см.
Источник