Паховая грыжа размеры кольца
Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. У мужчин встречаются значительно чаще (риск 27 % у мужчин и 3 % у женщин). Паховый канал представляет собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик.
Паховые грыжи относятся к наиболее распространённым грыжам брюшной стенки.
Классификация[править | править код]
По подвижности грыжевого мешка различают:
- ущемлённые:
- эластическое ущемление,
- каловое ущемление,
- ретроградное ущемление,
- Рихтеровское ущемление;
- грыжа Литтре – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже;
- не ущемлённые паховые грыжи.
При ущемлённой грыже грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в физиологическое положение. При не ущемлённой возможно самостоятельное вправление грыжи.
Также выделяют врождённые и приобретённые грыжи. Врождённые возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретённые появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъёма тяжестей, переноски грузов и подобных действий.
Этиология[править | править код]
Предрасполагающими факторами являются: незаращение влагалищного отростка брюшины, атрофия жировой ткани в области пахового канала при уменьшении массы тела, дегенерация мышц при ожирении, в старости. Прохождение в эмбриональный период развития (в 6—8 мес беременности) через паховый канал спускающегося яичка, семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин создают анатомические предпосылки, которые при наличии предрасполагающих и производящих причин могут повлечь за собой развитие грыжи. К 7 мес жизни полное заращение влагалищного отростка происходит в 35 % случаев, к 12 мес — в 41 %, а у взрослых — в 90 %. При врождённой грыже элементы семенного канатика распластаны по грыжевому мешку (задней его стенке) и интимно с ним связаны, яичко лежит в стенке грыжевого мешка и собственная оболочка его выстоит в просвет мешка.
Патогенез[править | править код]
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж, существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объёма брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимум 2 ч) некрозу грыжевого содержимого.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток). Непременное условие возникновения эластического ущемления – наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие имеет меньшее значение, чем при эластической странгуляции; гораздо важнее нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто бывает у пациентов пожилого и старческого возраста. При каловом ущемлении имеют значение перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыжевом мешке, и её сращение со стенками грыжевого мешка. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи. Ущемляться могут различные органы. Чаще всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже – толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: например, слепая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки. Наиболее опасно ущемление кишки из-за возможности её омертвления и развития тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что обусловливает прогрессирующую интоксикацию. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Её обычно хорошо видно как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки. Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отёк всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Ущемлённая петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность. Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счёт транссудации и экссудации), получила название грыжевой воды. Сначала она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), но по мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхода микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся на поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка»[3].
Клиника[править | править код]
Клиническая картина при не осложнённых паховых грыжах, в целом, однородна. Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. Наличие таких жалоб позволяет с легкостью установить правильный диагноз.
При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника:
- внезапное начало;
- невправимость;
- резкая, постепенно усиливающаяся боль;
- тупые боли внизу живота или паху;
- тошнота, икота, многократная мучительная рвота;
- задержка стула и газов;
- тяжёлое состояние больного;
- метеоризм, запоры, боли в кишечнике;
- расстройства мочеиспускания и рези (при скользящих грыжах)[4];
- напряжение, болезненность грыжевого выпячивания.
Наличие данных клинических симптомов является показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Диагностика[править | править код]
При обследовании больных при паховых грыжах проводится внешний осмотр в положении стоя и лежа обеих паховых областей для выявления в неясных случаях асимметрии, даже малозаметной, но дающей некоторые указания на возможное наличие грыжи. Намечается линия, определяющая положение паховой связки, для дифференциальной диагностики между паховой и бедренной грыжами. Определение этой линии несколько затрудняется при значительной полноте больного. Одновременно проводится осмотр обеих половин мошонки, определяется форма и величина яичек, также фиксируется и наличие расширенных вен семенного канатика. Натуживание больного, кашлевые толчки позволяют получить объективные данные и при внешнем осмотре в виде появления умеренного выпячивания соответствующей паховой области.
Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении пальца и одновременном напряжении брюшной стенки (покашливание) даёт «симптом толчка».
Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца.
Лечение[править | править код]
См. статью Герниорафия.
Грыжи живота относятся к распространённой хирургической патологии. В странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами.
Несмотря на то, что хирургический способ лечения грыжи (герниорафия) является единственно возможным[5], в случае с именно паховыми грыжами он подразумевает риск достаточно серьёзного осложнения — в 10-12% случаев[6] у пациентов, перенесших такую операцию, возникает так называемый генитофеморальный болевой синдром (англ.). В связи с этим, для пациентов с минимально-выраженными симптомами, в общемировой практике в последнее время[7][8] вместо плановой операции рекомендуется «бдительное ожидание (англ.)».
Существуют различные хирургические стратегии при лечении паховой грыжи. Для закрытия грыжи может использоваться сетка (синтетическая или биологическая), открытая операция или лапароскопия, вид анестезии (общая или местная), целесообразность двустороннего закрытия и т.д.
Довольно часто грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга. И успешное выполнение данной операции является важным свидетельством профессионализма хирурга, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Следует помнить, что даже распространённые и отработанные оперативные вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном исполнении могут привести к ущемлению нервов, ранению крупных сосудов и мочевого пузыря, развитию инфекции в ране.
Выдающийся русский хирург С. П. Фёдоров писал:
«У нас считается, что грыжа — есть операция лёгкая: на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения».
Операция выполняется под общим наркозом. В ней выделяют следующие этапы:
- Доступ к паховому каналу;
- Выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка;
- Ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении;
- Пластика пахового канала.
Выполнение каждого из этих этапов без учета топографии грыжи и индивидуальных анатомических особенностей больного может привести к осложнениям или рецидивам грыж.
По данным российских хирургов[источник не указан 3686 дней], оперирование паховых грыж без учета их топографии и анатомии больного приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3. Однако с приходом сетчатых аллотрансплантатов этот показатель снизился до нескольких десятых процента.
При нежизнеспособности участка кишечника, ущемлённого в грыжевом мешке, выполняется лапаротомия.
Критерии жизнеспособности кишечника:
- цвет серозной оболочки,
- пульсация,
- перистальтика.
Осложнения[править | править код]
- Ретроградное — обратное ущемление трёх и более петель тонкой кишки в виде букв «V» или «W», причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, а промежуточные, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.
- Пристеночное — ущемляется часть кишечной стенки, расположенная противоположно брыжейке. Наблюдается при бедренных и паховых грыжах.
- Мнимое или ложное — при остром перитоните содержимое брюшной полости поступает в грыжевой мешок и в нём развивается воспаление. Грыжа, ранее вправимая, становится невправимой. Появляется боль в области грыжевого мешка.
Прогноз[править | править код]
Прогноз заболевания условно-благоприятный: при своевременном оперативном лечении заболевание полностью устраняется, трудоспособность восстанавливается.
Несмотря на большой опыт хирургов в операциях на органах брюшной полости, число рецидивов после вмешательств по поводу грыж брюшной стенки за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению. Не уменьшается и количество послеоперационных грыж, особенно после операций на желудке, желчных путях, по поводу деструктивных аппендицитов, а также после гинекологических и урологических вмешательств.
Причиной рецидивов и развития послеоперационных грыж является прежде всего недооценка при операции анатомо-топографических отношений, складывающихся при возникновении грыжевого выпячивания и дальнейшем его развитии. Эти новые анатомические отношения и являются той хирургической анатомией грыж, от знания которой зависят в значительной степени результаты хирургического лечения. Это положение можно иллюстрировать существенными различиями хирургической анатомии косых и прямых паховых грыж, при которых могут быть эффективными только методы оперирования, учитывающие эти различия. Вторая причина неудач кроется в почти механическом перенесении описаний способов операций грыж из десятилетия в десятилетие, из издания в издание в руководствах по клинической и оперативной хирургии, несмотря на то что в периодической печати, на хирургических съездах, в диссертациях и монографиях многие из этих классических способов были изменены или отвергнуты.
Примечания[править | править код]
- ↑ база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
- ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко. Ущемлённые грыжи. Этиология, патогенез, классификация. MedBe.ru (31 января 2017).
- ↑ Первая Градская Больница. Симптомы паховой грыжи. Центр лапароскопической хирургии Первой Градской (11 октября 2018).
- ↑ Ермолов, А. С., Благовестнов, Д. А., Упырев, А. В., Ильичев, В. А. “Общие принципы хирургического лечения ущемлённых грыж брюшной стенки.” Медицинский альманах 3 (2009).
- ↑ Способ временной транслокации паховых нервов при радикальных операциях паховых грыж
- ↑ Simons, M. P.; Aufenacker, T.; Bay-Nielsen, M.; Bouillot, J. L.; Campanelli, G.; Conze, J.; Lange, D.; Fortelny, R.; Heikkinen, T.; Kingsnorth, A.; Kukleta, J.; Morales-Conde, S.; Nordin, P.; Schumpelick, V.; Smedberg, S.; Smietanski, M.; Weber, G.; Miserez, M. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients (англ.) // Hernia : journal. — 2009. — Vol. 13, no. 4. — P. 343—403. — doi:10.1007/s10029-009-0529-7. — PMID 19636493.
- ↑ Rosenberg, J; Bisgaard, T; Kehlet, H; Wara, P; Asmussen, T; Juul, P; Strand, L; Andersen, FH; Bay-Nielsen, M; Danish Hernia, Database. Danish Hernia Database recommendations for the management of inguinal and femoral hernia in adults (англ.) // Danish Medical Bulletin : journal. — 2011. — Vol. 58, no. 2. — P. C4243. — PMID 21299930.
См. также[править | править код]
- Симптом Спасокукоцкого
- Герниорафия
Ссылки[править | править код]
- Современные аспекты хирургического лечения грыж брюшной стенки И. А. Шляховский, И. А. Чекмазов Научно-клинический отдел хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва (недоступная ссылка)
- Паховая грыжа, учебный фильм
- Грыжа ЦКБ РАН
Источник
Перейти
в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Лучевая
диагностика
Ультразвуковая
диагностика субклинических форм врожденных паховых грыж
ЮсуфовА.А.1 , Румянцева Г.Н.2, Пыков М.И. 3
1ГУЗ
«Детская областная клиническая больница», г. Тверь
2ГОУ
ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»
3ГОУ ДПО
«Российская медицинская академия последипломного образования
Минздравсоцразвития России», г. Москва
Адрес документа для ссылки: https://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/usufov2_v11.htm
Статья опубликована 7 июня 2011
года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Контактная информация:
Юсуфов
Акиф Арифович: – к.м.н., зав. отделением
лучевой диагностики ГУЗ ДОКБ г. Твери170024 г. Тверь, ул. Степана Разина, д.
23, ГУЗ ДОКБ, отделение лучевой диагностики. Тел:. раб.: 8(482-2)34-66-15, тел.
моб.: 8(903)-807 -58-36. E-mail:
usufov@yandex.ru.
Румянцева
Галина Николаевна:- д.м.н., профессор, зав.
кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия
Минздравсоцразвития России». 170010, г. Тверь, ул.
Советская, д. 4. Тел.: 8(4822)35-67-54.
Пыков
Михаил Иванович: д.м.н., профессор, зав.
кафедрой лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования Минздравсоцразвития России».123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1. Тел.: 8(495)
255-51-06.
Резюме
С целью изучения эхографической семиотики
субклинической формы врожденных паховых грыж было проведено полипозиционное ультразвуковое
исследование 125 детей с паховой грыжей от 1 года до 17 лет. В статье
приводятся параметры пахового канала при врожденных паховых грыжах, в том числе субклинической формы. На основании изучения эхографической картины
пахового канала и необлитерированного влагалищного отростка брюшины разработана
ультразвуковая семиотика субклинической формы паховой грыжи: – расширение
глубокого пахового кольца; – определение грыжевого выпячивания при
провоцирующих пробах в верхней трети пахового канала. Полученные параметры
пахового канала могут быть использованы при выборе способа оперативного
лечения.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, паховый канал,
необлитерированный вагинальный отросток брюшины, субклиническая паховая грыжа.
Ultrasound
diagnosis of subclinical forms of congenital inguinal hernias
A.A.
Usufov1, G.N. Rumyanceva2, M.I. Pykov3
1 Tver Regional Children’s Hospital
2 Tver State Medical Academy
3 State Russian Medical Academy of Postgraduate
Education, Moscow
Summary
To study
the echo graphic semiotics of sub clinical forms of congenital inguinal hernia,
carried out ultrasound in 125 children
with inguinal hernia from 1 year to 17 years. The article lists the parameters
of the inguinal canal in congenital inguinal hernias, including subclinical
forms. Based on the study of ultrasound picture of inguinal canal and
nonobliterative processus vaginalis of peritoneum developed ultrasonic
semiotics of subclinical inguinal hernias: – expansion of the deep inguinal
rings – found hernial protrusion during provoking the samples in the upper
third of the inguinal canal. The obtained parameters of the inguinal canal may
be used when choosing surgery.
Key words: ultrasound, inguinal
canal (canalis inguinalis), non-obliterative vaginal processus, subclinical
inguinal hernia.
Оглавление:
Введение
Материалы и методы исследования
Результаты исследования и их обсуждение
Выводы
Список литературы
Введение
Заболевания, связанные с нарушением облитерации
влагалищного отростка брюшины, чаще всех прочих в детской практике требуют планового
хирургического лечения. Операции на паховом канале у детей занимают более 33%
всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92–95%
всех видов грыж детей [1, 2]. Традиционно врожденные паховые грыжи у детей
разделяют на два вида – паховая и пахово-мошоночная. По литературным данным, у
3,4-15% детей паховые грыжи имеют клинические проявления с 2-х сторон [3]. В то
же время, при выполнении лапароскопических вмешательств по поводу односторонней
паховой грыжи, у 14- 52,6% пациентов
обнаруживается двухстороннее незаращение
влагалищного отростка брюшины [4]. Такое состояние мы классифицируем как
субклиническую форму паховой грыжи. В конце прошлого – начале нового столетия в
литературе стали появляться данные об ультразвуковой диагностике паховых грыж
[5-11]. Сообщается и о казуистическом случае внутриутробной ультразвуковой
диагностики ущемленной пахово-мошоночной грыжи у мальчика на сроке гестации 34
нед. [12, 13]. В доступной литературе мы не нашли лучевых методов диагностики врожденных
паховых грыж до их клинических
проявлений. Диагностика паховых грыж по клиническим параметрам имеет ряд
недостатков:
– при небольших размерах грыжевого мешка
клинические симптомы не выражены или отсутствуют;
– диагностика субклинических форм паховых грыж
затруднена у детей младшего возраста и у
пациентов с выраженной подкожной клетчаткой;
– при субклинических формах паховых грыж
поверхностное паховое кольцо не расширено, что усложняет диагностику.
Целью нашей работы явилась изучение возможностей ультразвукового
исследования в диагностике субклинической формы врожденной паховой грыжи.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы исследования
С целью определения возможностей комплексного
ультразвукового исследования в диагностике субклинических форм паховых грыж у
детей нами обследовано 125 детей с паховыми грыжами в возрасте от 1 года до 17
лет в предоперационном периоде, находившихся на обследовании и лечении в
урологическом и первом хирургическом отделениях ДОКБ г. Тверь за период с 2000
до 2008 гг.
Исследование проводилось всем
детям на ультразвуковых аппаратах HD-11XE и iU-22 (Philips, Нидерланды). Использовались широкополосные линейные
датчики с частотой сканирования 5–12 МГц. Предварительная подготовка к исследованию
не требовалась. По разработанной методике проводилось полипозиционное
ультразвуковое исследование паховой области. Обследование пациентов с
подозрением на патологию влагалищного отростка брюшины начинали с положения
стоя. При необходимости прибегали к дополнительным провоцирующим пробам (10–15
приседаний, проба Вальсальвы, покашливание) для увеличения внутрибрюшного
давления. Исследование продолжали в клиностазе, при этом ребенок лежал на спине
со слегка согнутыми разведенными ногами. У всех пациентов оценивали толщину
апоневроза и измеряли диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца,
определяли наличие грыжевого выпячивания в паховом канале. Полученные
результаты отражены в таблице 1. Количественные данные клинического материала в
зависимости от характера распределения представлены в виде медианы, 5–95-го
процентилей. Достоверность количественных различий параметров
пахового канала при сравнении исследуемых подгрупп с возрастной нормой определялась с помощью
параметрического t – критерия Стьюдента. Различия считались
достоверными при р £ 0,05.
Таб. 1. Параметры
пахового канала (мм) у детей с паховой грыжей (n = 125)
Возраст, годы | Пахово-мошоночная грыжа (n1 = 21) | Паховая грыжа (n2 = 88) | Субклиническая паховая грыжа (n3 = 16) | |||||||
Размеры поверхностного пахового кольца | Размеры глубокого пахового кольца | Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота | Размеры поверхностного пахового кольца | Размеры глубокого пахового кольца | Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота | Размеры поверхностного пахового кольца | Размеры глубокого пахового кольца | Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота | ||
До 1 (n1 = 5) (n2 = 10) | Медиана | 8,56 | 8,88 | 0,76 | 6,12 | 7,04 | 0,80 | – | – | – |
5-95-й процентили | (7,41–9,14) | (6,78–10,55) | (0,70–0,81) | (4,01–8,02) | (6,73–8,24) | (0,78–0,88) | – | – | – | |
р | <0,001 | <0,001 | – | <0,05 | <0,001 | – | – | – | – | |
1–3 (n1 = 10) (n2 = 16) (n3 = 3) | Медиана | 10,02 | 8,42 | 0,78 | 8,88 | 7,54 | 0,84 | 3,80 | 5,62 | 0,80 |
5-95-й процентили | (9,05–11,88) | (7,12–9,72) | (0,75–0,84) | (5,86–11,12) | (5,97–8,01) | (0,77–0,95) | (3,23–4,56) | (5,23–6,22) | (0,78–0,81) | |
р | <0,0001 | <0,0001 | <0,05 | <0,001 | <0,001 | – | – | <0,05 | <0,001 | |
4–7 (n1 = 4) (n2 = 26) (n2 | Медиана | 8,68 | 8,96 | 0,84 | 6,44 | 7,66 | 0,86 | 4,88 | 5,84 | 0,84 |
5-95-й процентили | (8,12–9,54) | (7,05–10,34) | (0,80–0,88) | (5,05–8,25) | (5,05–9,21) | (0,81–0,90) | (4,51–5,01) | (5,55–6,01) | (0,78–0,91) | |
р | <0,0001 | <0,0001 | <0,05 | <0,001 | <0,001 | <0,05 | – | <0,05 | <0,001 | |
8–10 (n2 = 15) (n3 = 3) | Медиана | – | – | – | 9,98 | 10,12 | 0,88 | 4,42 | 6,02 | 0,92 |
5-95-й процентили | – | – | – | (7,56–12,45) | (7,88–12,11) | (0,82–0,98) | (3,98–5,23) | (5,78–6,90) | (0,90–0,96) | |
р | – | – | – | <0,001 | <0,001 | – | – | <0,05 | – | |
11–13 (n1 = 2) (n2 = 13) (n3 = 2) | Медиана | 13,42 | 9,88 | 0,91 | 7,58 | 8,48 | 0,88 | 5,42 | 7,24 | 0,96 |
5-95-й процентили | (12,02–14,81) | (8,44–10,56) | (0,86–0,95) | (5,54–9,11) | (6,56–10,32) | (0,82–0,99) | (4,77–6,01) | (6,22–8,06) | (0,87–1,12) | |
р | <0,0001 | <0,001 | – | <0,05 | <0,001 | – | – | – | – | |
14–17 (n2= 8) (n3 = 2) | Медиана | – | – | – | 7,56 | 10,46 | 0,96 | 5,60 | 7,40 | 0,94 |
5-95-й процентили | – | – | – | (6,21–9,23) | (7,21–13,33) | (0,90–1,02) | (5,55–5,79) | (6,90–8,22) | (0,90–1,12) | |
р | – | – | – | – | <0,001 | – | – | – | – | |
Примечание: параметры указаны в виде медианы, и интерквартильного
размаха (5-95-й процентили), достоверность
различий параметров пахового канала указана при сравнении исследуемых
подгрупп с возрастной нормой.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты исследования и их обсуждение
Применение современных ультразвуковых методик
исследования позволяет уточнить уровень облитерации влагалищного отростка,
оценить содержимое его просвета. Из обследованных детей с клиническими проявлениями
односторонней паховой грыжи, у 16 (12,8%) больных найдено расширенное глубокое паховое кольцо на контралатеральной
стороне, т.е. субклиническая форма заболевания была случайной находкой при
ультразвуковом исследовании. При этом грыжевой мешок визуализируется в верхней
трети пахового канала чаще после функциональных проб: или на высоте пробы
Вальсальвы, или после 10-15 приседаний.
Как видно из таблицы, при субклинической форме паховых грыж нет
достоверного расширения поверхностного пахового кольца, а размеры глубокого
кольца увеличены по сравнению с возрастной нормой (р £ 0,05). Диагностика
субклинических форм паховой грыжи позволяет установить двусторонний характер
заболевания и своевременно провести одномоментное грыжесечение с 2-х сторон, избрав
для этого лапароскопический способ операции, как наименее травматичный
(приоритетная справка №2009128288 (039312) от 23.07.2009) .
Приводим два клинических примера:
Клинический
пример №1. ИБ № 080120
Ребенок Г., 4 лет, поступил в хирургическое
отделение ДОКБ 22.01.2008г. с диагнозом: пахово – мошоночная грыжа справа. До
операции выполнено УЗИ мошонки и пахового канала. Размеры яичка справа:
12,3х6х7,5мм, индекс резистентности
0,72. Слева 13,5х6х8,5 мм, индекс резистентности 0,64. В просвете
пахового канала справа визуализируется грыжевой мешок, содержимое – сальник
(Рис. 1.).
Размеры пахового канала: справа поверхностное
паховое кольцо – 8 мм,
глубокое паховое кольцо – 9,5
мм. Слева: поверхностное паховое кольцо – 4,1 мм, глубокое паховое
кольцо – 5,9 мм.
В верхней трети пахового канала визуализируется необлитерированный вагинальный
отросток длиной 14 мм, содержимое – сальник
(Рис. 2.). 24.01.2008г. выполнена герниопластика лапароскопическим доступом. На
операции подтвердились результаты ультразвукового исследования: глубокое
паховое кольцо расширено с обеих сторон, справа до 15 мм, слева до 6 мм. В динамике в ближайшем
послеоперационном периоде было проведено контрольное УЗИ, на котором рецидив
заболевания не выявлен (рис. 3.). Отмечена облитерация влагалищного отростка к
10-м суткам после операции (рис. 4.).
Рис. 1. Больной
Г. Эхограмма правого пахового канала. а – грыжевое выпячивание до пробы
Вальсальвы, б – на высоте пробы Вальсальвы.
Рис. 2. Больной Г.
Эхограмма левого пахового канала. Субклиническая паховая грыжа. а – до пробы
Вальсальвы в проекции глубокого пахового кольца влагалищный отросток не
расширен, б – на высоте пробы Вальсальвы определяется незначительное расширение
влагалищного отростка. 1- паховый канал,
2 –необлитерированный влагалищный отросток брюшины.
Рис. 3. Больной Г.
Эхограмма правого пахового канала, 3-е сутки после лапароскопичекой
герниопластики. а – по ходу пахового
канала сохраняется НВОБ, содержимое жидкость, б – проекция глубокого пахового
кольца, влагалищный отросток не расширен, б – режим ЭДК, отмечается усиление
сосудистого рисунка в зоне оперативного вмешательства.
Рис. 4. Больной Г.
Эхограмма правого пахового канала, 10-е сутки после лапароскопичекой
герниопластики. Расширенный влагалищный отросток по ходу пахового канала не
определяется.
Таким образом, проведенное ультразвуковое
исследование перед операцией позволило определить двух сторонний характер
заболевания и выбрать наиболее оптимальный способ герниопластики.
Рис. 5. Больной О.
Субклиническая паховая грыжа.Эхограмма правого пахового канала. а- НВОБ до
пробы Вальсальвы, б – НВОБ на высоте пробы Вальсальвы. НВОБ обозначен
пунктирной линией.
Клинический
пример №2. ИБ № 07657
Больной О., 8 лет поступил в урологическое
отделение ДОКБ г. Твери 25.09.2007 года с диагнозом: паховая грыжа справа? При
поступлении в стационар выполнено УЗИ органов мошонки и паховых каналов.
Размеры яичек: справа – 18х9,8х11 мм, левое – 19х9,6х11,2 мм. Паховый канал:
поверхностное паховое кольцо справа – 4,5 мм, глубокое паховое кольцо – 7,4 мм, апоневроз – 1,1 мм, структура
однородная, не разволокненна, поверхностное паховое кольцо слева – 4,6 мм, глубокое паховое
кольцо – 4,7 мм,
апоневроз – 1,1 мм,
структура его однородна, не разволокнен. В положении лежа справа в верхней
трети пахового канала визуализируется влагалищный отросток диаметром 3 мм, длиной 13 мм. При пробе Вальсальвы
его просвет расширяется до 12
мм и определяется сальник (Рис. 5.). 01.10.2007 года
выполнена герниопластика открытым способом.
Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы
Таким образом, комплексное ультразвуковое
исследование паховой области позволяет объективно диагностировать врожденные
паховые грыжи на доклиническом этапе. Субклинические формы паховых грыж чаще
встречаются у детей с клинически установленным заболеванием влагалищного
отростка брюшины на контралатеральной стороне.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
- Долецкий
С.Я., Окулов А.Б. Паховые грыжи у детей // Хирургия. 1978. № 10. С. 55–63. - Исаков
Ю.Ф. Детская хирургия. М.: Медицина, 1983. С. 530–536. - Акбашев,
Р.Н. Лапараскопическое лечение ущемлённых паховых грыж у детей [Текст]:
автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.35 /. Акбашев Р. Н; [Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА] – Уфа, 2006. 21с. - Lawrenz K., Hollman A.S.,
Carachi R., Cacciaguerra S. Ultrasound assessment of the contralateral
groin in infants with unilateral inguinal hernia // Clin. Radiol. 1994. V.
49. № 8. P.546-548. - Пыков
М.И. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. М.: 1998г. Том 4. С. 493-516. - Кунцевич
Г.И., Адамян А.А., Чебышева Э.Н., Гогия Б.Ш. Применение комплексного
ультразвукового исследования в диагностике паховых грыж на этапах
хирургического лечения // Ультразвуковая и функциональная диагностика.
2004. № 3. С.30-34. - Akin E.A., KhatiN.J.,
Hill M.C. Ultrasound of the scrotum // Ultrasound Q. 2004. V. 20. № 4.
P.181-200. - Dilek O.N., Yucel A., Akbulut
G., Degirmenci B. Are there adverse effects of herniorrhaphy techniques on
testicular perfusion? Evaluation by color Doppler ultrasonography // Urol.
Int. 2005. V. 75. № 2. P.167-169. - Goullet E., Rigot J.M., Blois N. Et
al. Role of
systematic scrotal ultrasonography in the management of male infertility:
prospective study of 609 cases.// Prog. Urol. 2000. Feb. V. 10. №1,.
P.78-82. - Munden M.M., Trautwein L.M.
Scrotal pathology in pediatrics with sonographic imaging // Curr. Probl.
Diagn. Radiol. 2000. V. 29. № 6. P.185-205. 7. - Willschke H., Marhofer P.,
Bosenberg A., Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric herve
blocks in children. // Br. J. Anaesth. 2005. V. 95. № 2. P.226-230. - Чайкин
Д.В., Блинов А.Ю. Пренатальная ультразвуковая диагностика
пахово-мошоночной грыжи // Пренатальная диагностика. 2003. Т. 2. № 1. С.50-51. - Ji E.K., Yoon C.S., Pretorius
D.H. Prenatal diagnosis of an inguinoscrotal hernia: sonographic and
magnetic resonance imaging findings // J. Ultrasound. Med. 2005. V. 24. № 2. P.239-242.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264
© Вестник РНЦРР Минздрава России
© Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
Источник